Yeni yılınızı en içten dileklerimle kutlar; sevdiklerinizle birlikte sağlık, mutluluk, huzur ve başarı dolu bir 2014 yılı geçirmenizi dilerim.
Saygılarımla.
Prof.Dr. Haldun OĞUZ
31 Aralık 2013
26 Aralık 2013
Septum Deviasyonu
BURUN YAPISI VE GÖREVLERİ
Akçiğerlerimizde kanın temizlenmesi diye bilinen oksijenizasyon olayı akciğerlerin alveol denilen bölümünde gerçekleşir. Oksijenizasyon olayının tam gerçekleşebilmesi için alveollere ulaşan havanın vucut ısısında (38 derece), yüksek oranda nemli ve tamamen süzülüp temizlenmiş olması gerekir. Solunum havasının ısıtılması, nemlendirilmesi ve süzülmesi ancak burun solunumuyla mümkün olabilir. Burun içinde konka denilen normalde bulunması gereken burun etleri bulunur. Konkalar çok kanlanan organlardır ve adeta kalorifer petekleri gibi çalışır. Kalorifer peteklerinden geçen sıcak su gibi, konkalardan geçen kan sayesinde konkalar ısıtılır. Bu nedenle burun solunumu sırasında konkaların etrafından geçen hava geniz bölgesine ulaştığında vucut sıcaklığına kadar ısıtılmış olur. Yine konkalarda bulunan özel hücreler sayesinde mukus denilen ve halk arasında sümük diye bilinen salgı üretilir. Konkaların sıcaklığı ve mukus sayesinde burunda nemli bir ortam oluşur. Böylece burundan geçen hava geniz bölgesine ulaştığında akciğerlerin ihtiyacı olan nemliliğe ulaşmış olur. Ayrıca mukusun doğası gereği çok yapışkan bir maddedir. Bu sayede burundan geçen havadaki toz partikülleri ve bir kısım mikroorganizmalar mukusa yapışıp kalırlar ve genize ulaşan hava süzülmüş olur. Anlaşıldığı üzere burnumuzun nefes alma işlevi sırasında 3 önemli görevi vardır; havanın ısıtılması, nemlendirilmesi ve süzülmesi. Doğaldır ki solunum havasının bu şekilde işlenmesi sırasında burnumuz da bir taraftan soğumakta, kurumakta ve kirlenmektedir. Belli bir seviyede soğuyan, kuruyan ve kirlenen burun pasajı yorulmuştur ve bu durum sinir bağlantıları sayesinde santral sinir sistemi tarafından algılanır. Refleks yollar sayesinde yorulan burun pasajındaki konkaların kan damarları genişletilir ve konkalara daha çok kan gönderilir. Kan ile dolan konkalar şişerek igili burun pasajını tıkayarak hava geçişini bir süre durdurur. Bu durum ilgili burun pasajının dinlenme periyodur. Bu sırada diğer burun pasajındaki konkaların kanı çekilip büzüştürülerek nefes alma sırası ona verilir. Böylece biz kesintisiz olarak burun yoluyla nefes almaya devam ettiğimiz halde, gerçekte bir burun pasajı tıkanmış dinlenme dönemine geçmiş, diğer burun pasajı görev yapmaktadır. Burun pasajlarının sırayla çalışmasından oluşan bu döngüye nazal siklus denir.
SEPTUM DEVİASYONUNUN TANIMI
Nazal siklusun düzenli devam etmesi için her iki burun pasajını birbirinden eşit olarak ayıran ve burnumuzun tam ortasında bulunan septum adı verilen bir duvar vardır. Bu duvanın ön bölümleri kıkırdak ve arka bölümleri kemik yapıda olup, halk arasında burun kemiği olarak bilinir. Septumun bunun pasajlarına doğru eğilmiş olmasına septum deviasyonu denir ki halk arasında burunda kemik var diye anılır. Septum deviasyonunda özellikle daralan tarafta burun tıkanıklığı hissedilir. Tek taraflı deviasyonlarda, hastalar sadece bir burun pasajını sağlıklı olarak kullanabilir. Açık olan pasaj görevdeyken burun solunumu yapabilir, bu pasaj dinlenme dönemine geçtiğinde diğer burun pasajı septum deviasyonu nedeniyle tıkalı olduğu için her iki burun pasajının tıkalı olduğunu hisseder. Septum deviasyonu bazen her iki burun pasajını da tıkayacak şekilde özellik gösterebilir.
HASTALARIN YAKINMALARI
Septum deviasyonu bulunan hastalar bazı dönemlerde ağız solunumu yapmak zorundadırlar. Geceleri uyurken genellikle ağızları açık kalır, bazen horlama bulunabilir. Sabah uyandıklarında ağızlarının kurumuş olduğunu hissederler. Bazen sabah uyandıklarında yorgunluk hissederler ve yataktan kalkmak istemezler. Gün içinde uykuları gelebilir, çalışma performansları düşebilir. Zihinsel fonksiyonlarda bir konuya odaklanma zorlukları, dikkat dağınıklıkları hissedebilirler. Yol yürümekle, merdiven çıkmakla çabuk yorulurlar, hava açlığı ve çarpıntı hissederler. Bu tip şikayetler genç hastalarda nispeten daha hafif hissedilirken, yaşın ilerlemesiyle belirgin hale gelir. Uzun süreli burun tıkanıklıkları sonucunda sık boğaz hastalıkları, sinüslerin havalanma problemleri ve sinüzit gelişimi kaçınılmazdır.
TEDAVİ
Sorun burundan randımanlı nefes alamamaktır, neden septumun eğri olmasıdır. Doğal olarak tedavi eğriliğin cerrahi yöntemle düzeltilmesidir. Septum deviasyonu için yapılan operasyonlara septoplasti denilir. Ameliyat lokal yada genel anestezi altında yapılabilir. 30-40 dakika süren bir cerrahi girişimdir. Ameliyat sonrasındaki ilk birkaç gün burunda şişme, burundan hiç nefes alamama, sürekli ağızdan nefes alma nedeniyle boğaz kuruluğu ve başağrısı şikayetleri olabilir. Ancak bu dönem geçicidir ve 10-15 gün içinde operasyon alanı tamamen iyileşerek burun solunumu olması gereken fizyolojik şartlara ulaşır. Dışarıdan bakıldığında ameliyata ait bir iz yoktur. Hastaların ameliyat sonrası yaklaşık 2-3 gün iş ve güç kaybı oluşabilir. Ameliyatın yapıldığı dönemin mevsimlerle bir ilişkisi yoktur, sadece hastanın işlerinin en az yoğun olduğu, kendine zaman ayırabileceği bir haftalık bir süreye ihtiyacı vardır.
KOMPLİKASYONLARI
Erken dönemde çok nadiren septoplasti sonrası şiddetli burun kanaması olabilir. Ameliyat sonrası bir burun travması olmadığı sürece septum deviasyonu tekrarlamaz. Ameliyat yeterli yapılmamışsa hafif deviasyon kalabilir, genellikle burun fonksiyonlarını bozmaz. Gereğinden fazla kemik çıkarılması durumuda burunda çökme, septumda perforasyon (delik) gelişebilir. Yeterli olmayan ameliyatlar sonucunda revizyon (yeniden) septoplasti operasyonu gerekebilir ki, ilk kez ameliyat yapılmasına göre daha zorlu bir durumdur.
UNUTULMAMALI
• Fizyolojik solunum yolu burun ile başlar.
• Ağızdan nefes alınması beraberinde pek çok promlem doğurur.
• Burun kemiğinin eğriliği (septum deviasyonu) en sık görülen burun tıkanıklığı nedenidir.
• Ameliyatla (septoplasti) deviasyon problemi tamamen düzeltilebilir.
• Ameliyatın yapılacağı özel bir mevsim yoktur.
• Ameliyat sonrası birkaç günlük iş ve güç kaybı oluşur.
Prof.Dr. Mustafa Asım Şafak tarafından hazırlanan bu yazının hoguz.blogspot.com sitesinde yayınlanması için kendisinden özel olarak izin alınmıştır. Sayın Şafak’a değerli katkısı için çok teşekkür ederiz.
18 Aralık 2013
Kontakt Granulom Tedavisi
Ses teli kontakt granulomlarında değişik tedavi yöntemlerini karşılaştıran, Laryngoscope dergisinde yayınlanmak üzere kabul edilen bir çalışma hakkında, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırladığım sunuma aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. 18 ayrı klinikten 590 olgunun dahil edildiği çalışma Güney Kore'den Lee ve arkadaşları tarafından hazırlanmış.
Kontakt Granulom 2013 Laryngoscope
11 Aralık 2013
Bilateral Vokal Fold Paralizisinde Aritenoidektomi Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Çift taraflı ses kıvrımı paralizisine ikincil solunum problemleri nedeniyle ameliyat edilen olgularda iki yöntemi karşılaştıran Yılmaz ve arkadaşlarının bir çalışması ile ilgili, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırlanan dosyaya ekteki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. Yılmaz, 2013, JAMA
www.haldunoguz.com
04 Aralık 2013
Ağızdan kontrolsüz tükürük akışında tedavi yaklaşımları
Nörolojik hastalıkları nedeniyle ağızdan tükürük akışı rahatsızlığı olan erişkinlerde uygulanabilen tedavi yaklaşımları konusunda, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırladığım dosyaya ekteki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. Drooling, OGUZ, 20131204
20 Kasım 2013
13 Kasım 2013
Larinks kanser öncesi lezyonları
Larinks kanser öncesi lezyonlarına ait bir makale sunumuma aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.
https://app.box.com/s/gymzhn8nfd58tl0h4gwk
https://app.box.com/s/gymzhn8nfd58tl0h4gwk
07 Ekim 2013
Vokal Fold Lezyonlarının Genetik Tanımlanması: Lökoplaki ve Karsinoma
Laringeal
yassı hücreli karsinom (SCC) olgularında yaşam süresini belirleyen en önemli
faktör erken tanıdır. Hangi prekanseröz lezyonların daha çok risk içerdiğini
gösteren tanısal işaretleyiciler henüz bulunmamaktadır. Vokal fold
lökoplakilerinde malign transformasyon riski %8’dir. Risk altında olan
hastaların hangileri olduğuna dair bulgular henüz net değildir. Güncel olarak
kullanılan yöntem doku örneğinde displazi varlığını ve derecesini ortaya
koymaya yöneliktir. Örnekleme ve değerlendirme hatalara açıktır. Örnekleme
sırasında lökoplakisi olan hastaların %50’sinde displazi bulunmaktadır, ancak,
bunların bir kısmının yaşamlarının bir döneminde displazi geliştireceği de
aşikardır.
Geleneksel
tanı yöntemleri mükemmellikten uzaktır. Eğer hekim, takip etmeyi uygun görürse
ve riskli bir hasta takibe gelmezse ilerleyen zaman içerisinde agresif bir
tümör gelişebilir. Aksine, hekim radyoterapi ya da cerrahi önerirse, hiç bir
zaman larinks kanseri geliştirmeyecek bir olguda gereksiz bir laringeal hasar
oluşturulabilir.
Vokal
foldlarda tümörogeneze ilerlemenin genetik alt yapısı hakkında bilgilere sahip
olunması, güvenilir ve öngörüye olanak sağlayan tanı kriterleri oluşturulmasını
sağlayabilir. Genetik ekspresyon markerları kullanılarak keratotik kanseröz
olmayan lezyonların invaziv karsinomdan ayırt edilmesi hipotezine dayanan bir
çalışma yapılmıştır.
Hiçbirisnden
daha önce biyopsi alınmamış, klinik tanıları vokal fold lökoplakisi olan,
histopatolojik tanıları displastik olmayan keratotik epitel (ND) (n=7), displastik
keratotik epitel (DYS) (n=3), ve invaziv karsinom (CA) (n=7) olan hastalarda 84
adet kanser pathway geni ekspresyonu gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu
(RT-PCR) ile çalışılmıştır.
4 genin (Insulin-like growth factor 1 [IGF-1], Matrix
metalloproteinase 2 [MMP-2], S100 Calcium binding protein A4 [S100A4],
Ependymin related protein 1 [EPDR1]) DYS grubunda ND grubuna göre
istatiksel olarak daha fazla eksprese edildiği görülmüştür. IGF-1, 8,5 kat
artış ile ekspresyonu artan gendir.7 genin CA grubunda DYS grubuna göre daha
fazla (en önemlisi 47 kat artan MMP-1 genidir); 31 genin ise CA grubunda ND
grubuna göre yüksek oranda (en önemlisi 37 kat artan MMP-1 genidir) regüle
edildiği bulunmuştur.
Matriks
metalloproteinazları (MMP-1, MMP-2, MMP-9) ekspresyonunun grupları istatiksel
olarak ayırt etmek te olduğu ve hücre dışı matriks yıkımı ve anjiogenezin
arttırılmasını ifade ettiği görülmektedir. Genetik değişikliklerin bu şekilde
tanınması ile vokal fold tümör oluşumu hakkında ileride önemli tanısal kriterler ortaya
koyulabilir.
Barlett RS,
et al. Genetic characterization of vocal fold lesions: leukoplakia and
carcinoma. Laryngoscope 2012; 122(2):336-42.
24 Eylül 2013
Vokal Kord Lökokeratozu Klinik Sınıflaması ve Tedavisi
Vokal kord
lökokeratozu, erişkin laringeal papillom ve kronik hipertrofik larenjit ile
birlikte laringeal prekanseröz lezyonlar olarak kabul edilmektedir. Lökokeratoz
klinik bir tanımlamadır. Anormal epitelyal hipertrofi veya displazi nedeniyle
oluşan vokal fold epitelyal ya da keratotik tabakasında bir artışı ifade eder.
Lezyon vokal foldun bir bölümünde ya da tamamında görülebilir, derinliği çok
farklı olabilir. Tıbbi hikaye, etioloji, neden ve tutulum derinlikleri farklı
olduğundan tedavi ve prognozları da farklılık gösterir. Ma ve arkadaşlarının
bir yıl içerisinde tedavi edilen 360 lökokeratoz hastası içeren serleri ile
ilgili veriler şu şekildedir:
·
332
erkek, 28 kadın hasta
·
Yaş
aralığı 18-78 (ortalama 48)
·
Semptomlar:
Ses kısıklığı %91, yabancı cisim hissi %9; süresi 1-36 ay
·
60
olgu bilateral, 29 olguda yerleşim ön komissürde
·
21
olgu konservatif tedavi (fonasyon kısıtlaması, oral antiinflamatuar ajanlar,
oral antiasitler ve budenoside), takip aylık olarak lezyon ortadan kalkana
kadar uygulanmıştır.
·
339
hasta cerrahi ile tedavi edilmiştir; asıl lezyonun karşısında yer alan
lökokeratoz için submukozal kordektomi, tip II ve III sulkus ile birlikte olan
lökokeratozlar için mukozal dilimleme ve tarama, bilinen bir nedene bağlu
olmayan lökokeratozlar için parsiyel subligamental veya transmuskuler
kordektomi uygulanmıştır. Takip ilk yıl her ay, ikinci yıl iki ayda bir
yapılmıştır.
Hikaye, video
görüntü ve mikroskopik morfolojilerine göre lezyonlar 4 gruba ayrılmıştır:
Tip I – inflamatuar
lökoplaki (#21, %6): Bilateral, beyaz membran benzeri görünüm, 2 hafta – 2 ay
arası hikaye; ÜSYE, aşırı öksürük, aşırı alkol kullanımı, sesin aşırı
kullanımı, ani başlangıçlı ve belirgin ses kısıklığı ile birlikte. Yaklaşık 2
aylık konservatif tedavi ile belirtiler belirgin şekilde düzelir.
Tip II – friksiyonel polip
(#76, %21): Polibin karşısındaki kordda unilateral, sınırlı, lokal mukozal
kalınlaşma ile karakterize.
Tip III – sulkus vokalis (#68,
%19): Aynı yönde bulunan tip II veya III sulkus vokalis ile birlikte. Bu vokal
fold üzerinde değişik derinlik ve uzunlukta yarıklar vardır ve lezyonların
tabanı yarığın dibinden verrüköz, anguler veya eğimli olarak çıkar.
Tip IV – basit lökokeratoz
(#195, %54): Mukozaya sınırlı olabilir ya da submukozaya uzanabilir. Yama gibi,
verrüköz veya papiller olabilir. Sınırlı olabilir veya tüm kordu tutabilir.
Tip I lezyonu
olan olguların tamamı 2 ay içerisinde konservatif yöntemle iyileşmiştir.
Tip II
lezyonlara submukozal rezeksiyon yapılmıştır, tip III lezyonlara mukozal
dilimleme tedavisi uygulanmıştır. Tip IV lezyonların 162’sine subligamental, 33’üne
transmuskuler kordektomi uygulanmıştır. 31 olguya 3-12 ay sonra tekrar cerrahi
uygulanmıştır. Tek cerrahi ile kür oranı %91’dir. Tüm olgularda kanser görülme
oranı (22/360) %6,1; cerrahi olan olgularda (22/339) %6,5; tip I-III
lezyonlarda %0, tip IV lezyonlarda (22/195) %11’dir.
Tip II ve III
lezyonların cerrahisi sonrası bir ay kadar süren mukoza konjesyonu, iki ay
kadar süren psödomembranöz materyal izlenmiştir. Mukozal dalga hareketinin en
iyi haline dönmesi yaklaşık 2 ay almıştır. Tip IV lezyonların son halini alması
6 ay kadar sürebilmektedir.
Patolojik
spesimenler WHO intraepitelial vokal kord lezyonları sınıflamasına göre değerlendirildiğinde,
ilk cerrahi sonrası, olguların %20’sinde basit hiperplazi, %42’sinde hafif displazi,
%29’unda orta derecede displazi, %7’sinde ağır displazi ve %3’ünde carcinoma in situ belirlenmiştir. Ağır displazi
bulunan olguların yarıdan fazlası (13/22) ikinci cerrahi sonrası yassı hücreli
karsinom tanısı almıştır.
Ma LJ, Wang J, Xiao Y, Ye JY, Xu W, Yang
QW. Clinical classification and
treatment of leukokeratosis of the vocal cords. Chin Med J
(Engl). 2013 Sep;126(18):3523-7. PubMed PMID: 24034102.
Doç.Dr. Haldun OĞUZ – www.haldunoguz.com
Kronik ya da Tekrarlayan Orta Kulak Enfeksiyonları olan Çocuklarda Biyofilm Oluşturan Bakterilerin Adenoid Üzerindeki Topografik Dağılımı
Bakteriyal biyofilmlerin akut ve
kronik orta kulak enfeksiyonları da dahil üst solunum yolu hastalıklarında
önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Bu durum antibiyotik direnci ve
tekrarlayan enfeksiyonlara yatkınlık yaratmaktadır. Kronik ya da tekrarlayan
orta kulak enfeksiyonları olan çocuklarda nazofarinksin dirençli bakteriyal
biyofilmler için bir rezervuar görevi gördüğü bilinmektedir. Daha önceki
çalışmalar, tekrarlayan akut otitis media (AOM) geçiren çocuklarda normallere
göre daha fazla nazofarinkste biyofilm oluşturan otopatojen bulunduğunu ortaya
koymuştur. Eskiden efüzyonlu otitis media (EOM), steril bir inflamasyon olarak
düşünülürdü. Ancak, bakteriyal biyofilmler uzun süreli efüzyonlu otitis mediası
bulunan çocuklarda orta kulak mukozasında da gösterilmiştir.
Elektron mikroskopik çalışmalar,
tekrarlayan akut otitis medialı çocuklarda biyofilmlerin adenoid (geniz eti) üzerindeki
mukozanın neredeyse tamamını kapladığını göstermektedir. Hipertrofiye uğrayan
adenoidler Eustachi tüpü (ET) ostiumunda kronik tıkanıklık yaratarak orta kulak
ventilasyonunun bozar, ET ve orta kulağa bakterilerin periyodik olarak yayılmasına
yol açar.
Torretta
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre bir yıl süre ile ameliyat edilen
45 çocuk hastadan birisi nazofarinks çatısı (NC), ikisi ET ostiumlarından olmak
üzere 3’er adet toplam 135 adenoid biyopsisi alınmıştır. Hastaların yaşları 4
ile 13 arasında değişmektedir ve medyan yaş 7’dir. Hastaların ameliyat
endikasyonu tekrarlayan AOM veya persistan EOM’ye neden olan kronik
adenoidittir. Kronik adenoidit tanısı adenoid hipertrofisinin yanı sıra devam
eden nazofaringeal inflamasyon veya enfeksiyon [6 ay içerisinde antibiyotik
tedavisi gerektiren 3 ya da 12 ay içerisinde antibiyotik tedavisi gerektiren 4 adenoidit
atağı], akut inflamasyon bulgusu olmaksızın adenoid yüzeyini kaplayan persistan
mukus sekresyonunun ve/veya persistan orta kulak efüzyonunun 3 aydır bulunması,
ve/veya tekrarlayan AOM [6 ay içerisinde 3 ya da 12 ay içerisinde 4 adenoidit
atak] ile koyulmaktadır. ET ve NC örneklerinde en çok üretilen bakteri
Staphylococcus aureus iken her iki örnekte de Moraxella catarrhalis ve
Streptococcus peneumonia ile takip edilmektedir. Oransal olarak Staphylococcus
aureus NC’de daha çok üretilirken, Moraxella catarrhalis ve Streptococcus
peneumonia ET’de daha fazla üretilmiştir. Ancak, bu farklar istatiksel olarak
anlamlı düzeyde değildir.
ET örneklerinde (%72), NC’na
(%53) göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla biyofilm üreten bakteri
üremiştir. Her iki bölgeden elde edilen bakterilerin çoğunluğunun biofilm
üretme kapasitesi zayıf olan gruptan olduğu belirlenmiştir (ET için %59, NC
için %58). Polimikrobial biofilmlerin ET bölgesinde (%19) NC’ye (%8) göre daha
fazla olduğu görülmüştür.
Bu çalışma, adenoid alt bölgeleri
arasında bakterilerin dağılımı ve tespit edilen bakterilerin biyofilm üretme
kapasiteleri hakkındaki ilk çalışmadır. Biyofilm oluşturan bakterilerin tam
eradikasyonu için adenoidlerin tam olarak çıkarılması gerekmektedir. Bu nedenle
kör cerrahi teknik yerine doğrudan intraoperatif görüntüleme tercih edilerek ET
ağzına yakın bölgelerdeki adenoid dokusu da temizlenmelidir.
Torretta, SaraDrago, LorenzoMarchisio,
PaolaGaffuri, MicheleAlessandro Clemente, IgnazioPignataro, Lorenzo. "Topographic
Distribution of Biofilm-Producing Bacteria in Adenoid Subsites of Children With
Chronic or Recurrent Middle Ear Infections." Annals Of Otology, Rhinology
& Laryngology 122,
no. 2 (February 2013): 109-113. Psychology and Behavioral Sciences Collection, EBSCOhost (accessed
September 18, 2013)
Doç.Dr. Haldun OĞUZ – www.haldunoguz.com
23 Ağustos 2013
Boğaz Reflüsü
BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) Nedir?
Mide, kendisine gelen yiyecekleri sindirebilmek için asit salgılar. Yemek borusu ve midenin birleştiği bölgede bir grup kas, bir kapakçık sistemi gibi davranarak asitli sıvının mide dışına çıkmasına engel olmaya çalışır. Mide içerisinde asitli sıvının geriye yani yemek borusu ve daha yukarısında yer alan boğaz, gırtlak bölgesine geri kaçışına “Boğaz Reflüsü (Reflü Larenjit – Laringofaringeal Reflü) adı verilir. Reflüye bağlı oluşan şikayetler ya asidin doğrudan etkisine, ya da boğaz çevresindeki dokuların aside verdiği cevaba bağlıdır.
BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastalar hangi şikayetlerle doktora başvururlar?
En sık görülen şikayetler boğazda takılma (birşey varmış, yutamıyormuş gibi olma) hissi, ses kısıklığı, yutma sırasında ağrı, boğazda yanma, ağıza acı su gelmesi, göğüs ortasında ağrı, yemek yedikten sonra öksürük, sık boğaz temizleme, hazımsızlık hissi olabilir. Birçok farklı şikayet bu şikayetlere eklenebilir.
BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastaların bu durumdan korunmak için alabileceği önlemler nelerdir?
Reflüden korunmada etkili olabilecek ana yöntemler şöyle sıralanabilir. Kilo almamak, optimum kiloyu korumak, karın bölgesini aşırı sıkan kıyafetlerden kaçınmak, yemeklerden hemen sonra yatmaktan kaçınmak, yemeklerden hemen sonra egzersiz yapmamak, eğilip kalkmamak, stresten kaçınma ile ilgili önlemler almak, aspirin gibi mideyi irrite edici ilaçları dikkatli ve doğru dozda kullanmak, karın solunumunu öğrenmek ve gün içerisinde uygulamak, gece uyumadan yaklaşık 3 saat öncesinde su dışında hiçbir şey tüketmemek, yağlı – asitli – alkollü – domates soslu yiyeceklerin tüketimini sınırlamak.
BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastaların tanısı nasıl ve kim tarafından koyulur, nasıl tedavi edilir?
Reflü şikayetleri birçok başka hastalık tarafından da oluşturulabildiğinden, reflü şikayetleri olan hastanın bir Kulak Burun Boğaz hekimi tarafından muayene edilmesi gerekir. Hastalık, tanısı koyulduktan ve diğer hastalıklarla ayırıcı tanısı yapıldıktan sonra, ilaç tedavileri ve ilaca dirençli nadir olgularda cerrahi yöntemlerle tedavi edilir.
03 Temmuz 2013
Ses Hastalıkları ve Dünya Ses Günü
Ses Hastalıkları ve Dünya Ses Günü konulu TV programı: ow.ly/mC0Dt
15 Mayıs 2013
Ses Bozukluklarında Doğrudan ve Dolaylı Ses Terapisi Bölümlerinin Dağılımı
Davranışsal bir yöntem olan ses
terapisi (ST)nin geçerliliği ve etkinliğinin kanıta dayalı olarak ölçülmesi
gerekmektedir. Çok parçalı ses terapilerinin rakamsal olarak nasıl
raporlanabileceği konusunda güncel bilgi akışında bir kesinti
bulunmaktadır.
Gardner-Schmidt ve ark.
tarafından yazılan ve Journal of Voice Mart 2013 sayısında yayınlanan makalede
(tam metin) sık
görülen ses problemlerinde dil ve konuşma bozuklukları uzmanlarının (DKBU)
davranışsal terapi stratejileri araştırılmıştır.
Her bir ses problemi için
uygulanabilecek “reçete” şeklinde bir ses terapisi yöntemi bulunmamaktadır.
DKBU, çok değişik terapi seçenekleri içerisinden seçtiği değişik teknikleri
bireyselleştirerek uygulamaktadır. Bunun nedeni, tıbbi rahatsızlıkları aynı
olsa da (nodül gibi) hastaların kullandığı ses mekanizmalarının farklılık arz
edebilmesidir.
Günümüze kadar yayınlanmış çok
değişik doğrudan ses terapisi yöntemleri mevcuttur: Vokal fonksiyon
egzersizleri, Genel rezonan ses terapisi, Lessac-Madsen rezonan ses terapisi,
Gizli ses tekniği, Germe ve akım fonasyon, Akım fonasyon, Vurgu yöntemi,
Laringeal masaj, Manuel sirkumlaringeal terapi, Fasilite edici teknikler, Yarı
kapalı vokal trakt, ... gibi. Bahsedilen değişik yöntemler yakından
incelendiğinde, bu yöntemlerin rezonans, hava akımı veya dijital manipülasyonu
hedeflediği görülmektedir.
Ses terapilerinin etkinliği
konusunda güncel literatür incelendiğinde, doğrudan yöntemlerin dolaylı
yöntemlerden daha etkin olduğu görülmektedir.
İki dolaylı yöntemi karşılaştıran
bir çalışmada, amplifikasyon grubunun ses hijyeni grubuna göre ses handikap
endeksi (SHE) skorlarında daha fazla düşme gösterdiği görülmektedir. Aynı grup
tarafından yapılan, amplifikasyon (dolaylı ST yöntemi) ile rezonan ST ve
solunum kaslarının yeniden eğitiminin (doğrudan ST yöntemleri)
karşılaştırıldığı bir çalışmada, ampilfikasyonun daha etkin olduğu görülmüştür.
Sadece dolaylı ST alanlar ile
dolaylı ve doğrudan (ikili) ST’sini birlikte alan fonksiyonel disfonili
hastaları karşılaştıran bir çalışmada dolaylı ST grubunda %46, ikili grupta %93
oranında ses kalitesinde düzelme tespit edilmiştir.
İngiltere’de yapılan ve 163
DKBU’nın katıldığı bir çalışmada değişik ses problemleri için 2 dolaylı (ses
hijyeni ve yaşam şekli uygulamaları) ve 8 doğrudan (postür, relaksasyon,
solunum desteği, rezonans, optimal perde, projeksiyon, sert glotal atakların
azaltılması ve kuvvetli ses kıvrımı addüksiyonu) ST yöntemi içerisinden uygun
tedavi stratejilerini seçmeleri istenmiştir. Dolaylı yöntemler konusunda fikir
birliği varken, doğrudan yöntemler üzerinde bir uzlaşma bulunmadığı
görülmüştür.
Sellars tarafından yapılan bir
çalışma ile, ST için kullanılan zamanın 2/3’ünün dolaylı yöntemler ile geçtiği
bildirilmiştir.
Bu çalışmada şu sorulara cevap
aranmaktadır: [1] DKBU, dolaylı ve doğrudan yöntemler için zamanını hangi
oranda kullanmaktadır? [2] Değişik ses hastalıkları için dolaylı ve doğrudan ST
için ayrılan zamanlar arasında fark var mıdır?
Çalışmaya prospektif olarak, 1-30
yıl deneyimli 6 DKBU tarafından uygulanan, ortalama 45 dakika süren, her birisi
her hastanın ihtiyacına göre şekillendirilen, 1461 hasta görüşmesi dahil
edilmiştir. Her hasta ile ilgili ilk görüşme çalışma harici tutulmuştur. Bu
amaçla o tarihlerde veritabanından en sık yer alan 5 ses problemi çalışılımış:
(1) Membranöz kısım ortasında yer alan lezyonlar [434 görüşme], (2) Birincil
kas gerilim disfonisi (KGD) – fonksiyonel afoni [533 görüşme], (3) Ses kıvrımı
atrofisi [257 görüşme], (4) Tek taraflı ses kıvrımı hareketsizliği [86 görüşme],
(5) Ses kıvrımı skarı [151 görüşme]. DKBU’larının 8’i dolaylı, 4’ü doğrudan
yöntemlere ait 12 ana bölümü, uyguladıkları ST zamanının içerisinde
kapladıkları yere göre % olarak görüşmeden hemen sonra oranlamaları istenmiş.
12 bölüm şunlardan oluşmakta imiş:
·
Hidrasyon
·
LFR – diyet modifikasyonu
·
Çevresel modifikasyonlar
·
Anatomi – fizyoloji eğitimi
·
Germe ve gevşemeler
·
Motivasyon
·
Psikosoyal konular
·
Ev ödevi hazırlama
·
Rezonan ses
·
Akım fonasyon
·
Sohbet konuşmasına geçiş çalışmaları
·
Doğrudan manipülasyon
Sonuç olarak, tüm ses
bozuklukları için zamanın yaklaşık %20’si dolaylı, %80’i doğrudan yöntemlere
ayrılmıştır. Dolaylı yöntemler gruplar arasında analiz edildiğinde; çevresel
önlemlere skar, lezyon ve KGD için hareketsizlikten ve lezyonlar için atrofiden
daha çok zaman ayrıldığı; psikososyal konulara KGD’lerde lezyonlardan daha çok
zaman ayrıldığı; ev ödevi hazırlamaya atrofide skardan çok zaman ayrıldığı
görülmüştür. Farklı ses bozuklukları için DKBU’larının kullandığı doğrudan
yöntemler birbirine çok benzemektedir. Doğrudan yöntemler gruplar arasında
analiz edildiğinde konuşmaya geçiş sürecine lezyonlarda atrofiden, KGD ve
lezyonlarda hareketsizlikten, lezyonlarda KGD’den çok zaman ayrıldığı
görülmüştür. Burada bahsedilmeyen doğrudan ve dolaylı yöntem alt alanları
arasında patolojilere göre farklılık bulunmamıştır.
Kaynak:
Gardner-Schmidt JL, Roth DF, Zullo TG, Rosen CA. Quantifying Component Parts of Indirect and Direct Voice
Therapy Related to Different Voice Disorders. J Voice 2013; 27(2):210-6:
tam metin .
Doç.Dr.
Hâldun OĞUZ
+90 533 823 87 34
+90 553 251 09 82
07 Mayıs 2013
Feminizasyon Laringoplasti
Çalışmanın amacı, erkekten kadına cinsiyet değişimi
hastalarında uygulanan feminizasyon laringoplasti cerrahisi sonucunda ortaya
çıkan perde değişikliğini analiz etmektir.
Erkek ve kadın sesini birbirinden ayıran parametrelerden
birisi konuşma temel frekansıdır. Cinsiyet değişikliklerinden sonra ses
terapisi ile ya da bireyin kişisel çabaları ile istenen perdede ses çıkarılmaya
çalışılmakta, ancak bu ciddi bir efor gerektirmekte ve larinks kaslarında aşırı
gerginlik ile sonuçlanmaktadır. Birey, her konuşmaya başlamasından önce sesi
hakkında düşünmekte; yorulduğunda eski perdedeki sesine dönmek zorunda
kalmakta, gülmek, öksürmek ve boğaz temizlemek gibi doğal insani reaksiyonlar
sırasında ise zorlanmaktadır.
Daha önceki çalışmalara göre ideal tipik temel frekans erkekler
için 107-132 (aralık 80-165) Hz, kadınlar için ise 196-224 (aralık 145-275) Hz’dir.
145-165 Hz aralığındaki seslerde sadece temel frekans ile bireyin cinsiyeti
hakkında bilgi edinilememektedir.
Dacakis, 181 Hz’lik temel frekansa sahip hastaların dahi
erkek olarak algılanabildiklerini, cinsiyet algısı için belirleyici olanın
sadece temel frekans değil, temel frekans, temel frekans aralığı, tonlama ve
rezonans arasındaki etkileşimin olduğunu ifade etmektedir.
Bu çalışmada kullanılan cerrahi teknik:
·
Tiroid kıkırdaktan vertikal, anterior bir segment
(10-14 mm genişlikte) çıkarılır.
·
Yalancı ve gerçek ses kıvrımları anteriorda orta
hatta kesilir.
·
Her iki yalancı ses kıvrımı anteriordan 3-6 mm
kesilir.
·
Her iki ses kıvrımının membranöz kısımının
yaklaşık yarısı tam kat kesilir.
·
Kalan dokular yeni bir anterior komissür
oluşturacak şekilde sütüre edilir.
·
Tiroid kıkırdak, üst kısmına yerleştirilen
sütürlerle hyoid kemiğe asılır.
Çalışmaya on yıllık bir süreçte ameliyat edilen 94 olgu dahil
edilmiş. Bunlardan postoperatif ses sonuçları bulunan 76’sı değerlendirmeye
alınmış. 76 olgunun 22’sine sadece laringoplasti, 54’üne ise laringoplasti ile
birlikte tirohyoid yaklaştırma uygulanmış. 2 haftalık ses istirahati
uygulanmış, hastalara 3 ve 6. günlerde kontrol muayenesi yapılmış. Ses
kayıtları birinci ayın sonunda yeniden alınarak değerlendirilmiş. Olguların yaş
ortalaması 42 (aralık 22-69). Sadece laringoplasti olanların takip süresi ortalama
116, laringoplasti + tirohyoid süspansiyon olgularının ise 50 hafta imiş.
Her iki grupta da ortalama temel frekans 139 Hz’den 196 Hz’e
çıkmış. Ayrıca temel frekans aralığı bas tonlarda belirgin olmak üzere
daralmaktadır. Tiroid kıkırdak anteriorundan çıkarılan şerit sayesinde kozmetik
bir cerrahiye de ihtiyaç kalmamaktadır.
Thomas JP, MacMillan C. Eur Arch Otorhinolaryngol doi: 10.1007/s00405-013-2511-3
Sistemik Lupus Eritematozus ve Tek Taraflı Ses Kıvrımı Paralizisi
Sistemik lupus eritematozus (SLE), otoimmün, multisistem tutulumu ile tanımlanan bir hastalıktır. Her yaş ve cinsiyette görülebilmesine rağmen, daha sık olarak 10-50 yaş arasındaki kadınlarda görülür. SLE’nin laringeal bulguları genellikle ses kıvrımı ödem ve ülserleri ile karakterizedir. Nadiren, genellikle rekürren laringeal sinir tutulumuna bağlı olan, ses kıvrımı paralizisi görülebilir. Laringeal bulgular çoğunlukla steroid tedavisinden fayda görür. Makalenin tam metni için lütfen tıklayınız: http://nemj.neu.edu.tr/sistemik-lupus-eritematozus-ve-tek-tarafli-ses-kivrimi-paralizisi/
19 Mart 2013
Rinosinüzit tedavisinde burun içi steroid kullanımı
Rinosinüzit (RS), burun ve
paranazal sinüs mukozasının inflamasyonudur. Birisi burun tıkanıklığı ya da
burun akıntısı (öne ya da arkaya) olmak üzere en az iki semptom bulunmalıdır.
Diğer semptomlar, yüzde ağrı ya da basınç hissi ve koku duyusunun azalmasıdır. Başağrısı görülebilir.
Larinks ya da trakeanın irritasyonuna bağlı disfoni ve öksürük görülebilir.
Sistemik tutulum ve ateş ile birlikte halsizlik, sersemlik ve ciddi olabilecek
komplikasyonlar görülebilir. Endoskopik
olarak polip, başta orta meatusta olmak üzere mukopürülan akıntı, öncelikle
orta meatusta olmak üzere ödem ve mukozal tıkanıklık; bilgisayarlı tomografi
ile osteomeatal kompleks (OMK) veya sinüslerde mukozal kalınlaşma görülebilir.
Rinit, genellikle sinüzit ile
birlikte bulunur. Hastalığın ciddiyeti en iyi 0-10 arasında puanlanan bir
görsel analog skala ile değerlendirilebilir. 5’in üzerindeki sonuçların
hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilediği düşünülür.
Akut rinosinüzit (ARS),
hastalığın 12 haftadan kısa sürdüğü ve tam olarak iyileştiği durumlar için
kullanılan tanımdır. Soğuk algınlığını takiben 5 günden sonra veya 10 günden
uzun 12 haftadan kısa süren semptomlarla görülebilir. Semptomlar 12 haftadan
uzun sürdüğünde polipli veya polipsiz kronik RS (KRS) tanısı koyulur.
RS’in nedenleri çok sayıda
olabilir: Virüsler, bakteriler, anatomik anormallikler, polipozis, aspirin
duyarlılığı (Samter üçlüsü) ve astım gibi.
Polipler genellikle OMK gevşek
bağ dokusundan kaynaklanır ve çoğunlukla eozinofiliktir. Histolojik sınıflaması
şu şekildedir:
Tip 1: Eozinofilik ödematöz tip
Tip 2: Kronik inflamatuar (fibrotik) tip
Tip 3: Seromusinöz gland tipi
Tip 4: Atipik
stromal tip
Poliplerin klinik-endoskopik
sınıflaması ise şöyle yapılır:
Tip 1: Antrokoanal
Tip 2: Büyük, izole polip
Tip 3: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant olmayan,
hiperreaktif hava yolu sendromları ile ilişkisiz]
Tip 4: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant]
Tip 5: Spesifik hastalıklar ile
ilişkili polip [kistik fibrozis, nonalerjik rinit, malignite]
Nazal polipozis, belirgin oranda
artmış eozinofiller, Th2 tipi lenfositler, fibroblastlar, goblet hüzreleri ve
mast hücreleri ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bazı
hastalarda eş zamanlı alerjik rinit olsa da ARS ve KRS’nin alerji ile ilişkisi
net olarak tanımlanmamıştır. Çalışmalar ayrıca IL-13, timus ve aktivasyon ile
regüle olan kemokin ve IgE sentezinin lokal olarak arttığını, Staphylococcus aureus enterotoksinlerine
spesifik IgE oluştuğunu göstermektedir.
ARS’in genellikle bakterial bir
enfeksiyon olduğu düşünülmektedir. Çocuklara yazılan reçetelerin %9’u ve
erişkinlere yazılanların %21’i sinüzit içindir. Sinüzit, en sık antibiyotik
reçete edilen 5. hastalıktır. Aslında ARS’lerin %60’ı bakteriyaldir ve çoğu
spontan olarak iyileşir. İzole edilen bakteriler arasında en sık görülenler Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis ve Moraxella catarrhalis sayılabilir.
Kistik fibrozis, primer immünyetmezlik, AIDS, sigara kullanma ve hipotiroidizm
gibi bazı durumlar da ARS ya da KRS’ye yatkınlık yaratabilir.
ARS genellikle amoksisilin veya
penisilin ile 10-14 günde tedavi edilebilir. Antibiyotiklerle kür oranı %82,
plasebo ile ise %69 düzeyindedir. Penisilin ile karşılaştırıldığında yeni
antibiyotiklerden sefalosporinler, makrolidler ya da minosiklinin bir üstünlüğü
saptanmamıştır.
Sinüzit hastalarında mometazon
furoat nazal spreyin (MFNS) amoksisilin ve plaseboyla karşılaştırıldığı bir
çalışmaya 12 yaşından büyük 981 hasta dahil edilmiştir. Hastalar 200 mikrogram
mometazonu 15 gün süreyle günde bir ya da iki kez, 500 mg amoksisilini 10 gün
süreyle günde 3 kez kullanacak veya plasebo alacak şekilde randomize
edilmiştir. Günde iki kez uygulanan MFNS’nin plasebodan ve amoksisilinden üstün
olduğu gösterilmiştir. Günde bir kez uygulama ise amoksisiline üstün değildir.
KRS’in etiolojisi tam olarak
anlaşılmamıştır. Bakterilerin rolü net olarak tanımlanmamıştır, antibiyotiklere
cevap zayıftır. KRS’e immunolojik yanıt karmaşık ve değişkendir. KRS’de doku
eozinofilisi görülebilir. KRS’nin şiddeti, prognozu ve polip gelişimi ile
ilişkilidir. KRS’de görülen hücresel elemanlar arasında
eozinofiller/nötrofiller, mast hücreleri, makrofajlar, lenfositler sayılabilir.
Önemli mediatörler ise IL-1, IL-8, Il-6, TNF-α, IL-3, GM-CSF, ICAME-I, MPO, eozinofilik
katyonik protein, kemokinler (RANTES ve eotaksin) ve lökotrien resptörlerinin
yukarı regülasyonu sayılabilir. Bu birçok inflamatuar mediatörün yapımı
steroidlerce azaltıldığından, steroid tedavisi araştırılmaya değerdir.
Glukokortikoidlerin klinik etkinliği hava yolundaki eozinofil infiltrasyonunu
azaltmalarına, eozinofil viabilitesini ve aktivasyonunu önlemelerine
bağlanabilir.
EPOS’a göre RS’de kortikosteriod
endikasyonları şunlardır:
·
ARS
·
Rekürren ARS’de profilaktik tedavi
·
Nazal polipli yahut polipsiz KRS
·
Nazal polipli yahut polipsiz KRS’in postoperatif
tedavisi.
Nazal polipsiz KRS tedavisinde
intranazal steroidlerin faydalı olduğuna dair veriler artmaktadır. Lavigne’in
çalışmasında alerjik KRS hastalarında 3 haftalık bir budesonid tedavisi ile
toplam burun semptom skorları %50 oranında azalmıştır. Lund’un nazal polipsiz
KRS hastası 134 olgu ile yaptığı çift-kör, plasebo-kontrollü randomize
çalışmada 20 haftalık intranazal budesonid ile hem semptom skorları hem de
inspiratuar nazal akımda düzelme görülmüştür. Meltzer’in yaptığı bir çalışmada
antibiyotik tedavisine eklenen günde iki kez 400 mikrogram MFNS ile toplam
semptom skoru ve inflamatuar
semptomlarda anlamlı azalma bulunmuştur.
Nazal polipsiz KRS tedavisinde oral
steroidlerin etkinliğini gösteren çalışma bulunmamaktadır.
Nazal polipli KRS tedavisinde ise
intranazal ve oral steroidlerin kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma
bulunmaktadır.
Holmberg’in yaptığı bir çalışmada
26 hafta süre 400 mikrogram flutikazon propionat (FP) ve 200 mikrogram
beklometazon dipropionat tedavileri ile plaseo karşılaştırılmıştır. Her iki
grupta hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda plaseboya göre
anlamlı derecede düzelme görülürken, iki grup arasında fark görülmemiştir. Keith’in
yaptığı aynı dozda FP ile plaseboyu karşılaştıran 12 haftalık çalışmada
poliplerin küçülmesi anlamlı düzeyde değil iken, burun tıkanıklığı ve inspiratuar
nazal akımda anlamlı iyileşme saptanmıştır.
ARS’de oral antibiyotikler ve
topikal steroidlerin kullanımının etkinliği kanıtlanmıştır. Oral steroidlerin
ağır ARS’de ağrıyı azaltmak için etkisi kanıtlanmıştır.
Nazal polipli KRS’de topikal veya
oral steroidlerin etkinliği ile alerijk olgularda oral antihistaminiklerin
etkinliği kanıtlanmıştır.
Potter PC, Pawankar R. WAO
Journal 2012; 5:S14-7.
06 Mart 2013
PCA Kasının Fonksiyonel Elektrik Uyarılması için Yeni Minimal İnvaziv Transkrikoidal Elektrod Yerleştirme Yöntemi
Elektriksel larinks uyarılması daha önce köpek ve koyunlarda araştırılmıştır. Bilateral rekürren laringeal sinir (RLN) paralizisi insanlarda kronik laringeal uyarının mükün olduğu daha önce gösterilmiştir. Şimdiye kadarki tüm hayvan çalışmaları ve bahsedilen insan çalışmasında eletrod yerleştirilmesi için benzer prensipler kullanılmıştır. Bu yöntem posterior krikoaritenoid (PCA) kasına inferolateral bir yaklaşımla ulaşılmasını, ardından krikofaringeal ve faringeal konsriktör kasların ayrılmasını ya da insizyonunu gerektirmektedir. Bu yaklaşım ile ayrıca krikotiroid eklemin hemen medialinde yer alan RLN kökü açığa çıkarılmaktadır. Elektrodlar ya kıkırdak ile PCA arasındaki bir cebe yerleştirilmekte, ya PCA dorsal yüzüne sütüre edilmekte, ya da bir iğne yardımıyla tutturulmaktadır. Cerrahiye bağlı olarak yeni RLN travması yaratabileceği ve açığa çıkarılan kaslarda skar oluşabileceği için insanlarda açık cerrahi ile kronik laringeal uyarı için cerrahi elektrod uygulanması başarıyı engelleyebilir.
Bu çalışmada, yeni geliştirilmiş minyatürize spiral uçlu bipolar elektrod ve özel içi boş iğne yerleştirme aracı ile minimal invazif, endoskopik olarak yönlendirebilen ve fonksiyonel olarak kontrol edilen bir cerrahi yaklaşım sunulmuştur.
6-12 aylık, 23-25 kg ağırlığında 8 Göttingen domuzunda her iki yöndeki PCA kasına birer adet bipolar spiral uçlu uyarı elektrodu yerleştirilmiştir. Uygulama aracı trokar benzeri EMG boş iğnesinden oluşmakta, 3 F bipolar spiral uçlu prototip elektrodlar kullanılmaktadır. Bu yolla parsiyel olarak ossifiye olmuş kıkırdak geçilerek, PCA kası düşük eşikli elektriksel olarak uyarılarak vokal fold abdüksiyonu sağlanmaktadır.
Prosedür steril şartlarda genel anestezi altında, kas gevşetici olmadan gerçekleştirilmiştir. Geçici bir trakeotomi açılmıştır. İleride ibnsanda yapılacak uygulamalarda laringeal maske ile ventilasyon yapılabileceği düşünülmektedir. Trokar submukozal olarak subglottik düzeyde krikoid iç perikondriumuna yakın bir şekilde kroikoid laimnanın ventral yüzüne doğru ilerletilmektedir. Küçük drill hareketleri ile lamina geçilip PCA kasına ulaşılmaktadır. Ayrıca bu hareket trakeotomiden endoskopik olarak izlenmektedir. 1,5 mA, 3 Hz, 200 μs monfaik uyarı ile vokal fold abdüksiyonun iyi, eşiğin düşük ve addüktörlerde minimal ko-aktivasyon gözlenen sıcak nokta belirlendiğinde trokar geri çekilmektedir. 8 hayvanın 7'sinde bilateral elektrod yerleştirilmesi başarılı olmuştur. Cerrahi sonrası stomaları kapatılan hayvanların hiçbirisinde solunum ya da beslenme sıkıntısı olmamıştır. İğnelerin yerleştirilmesi işlemlerin yarısında tek denemede, diğerlerinde 2-5 denemede gerçekleştirilebilmiştir. Sıcak noktaların genellikle (12/16) PCA kası orta noktasının hemen altında olduğu belirlenmiştir. Daha lateralde pozisyon verildiğinde addüktör ko-aktivasyonuna eğilim artmaktadır.
Förster G, et al. Laryngeal pacing in minipigs: in vivo test of a new minimal invasive transcricoidal electrode insertion method for functional electrical stimulation of the PCA. Eur Arch Otorhinolaryngol Online First: DOI 10.1007/s00405-012-2141-1
Doç.Dr. Haldun OĞUZ
0 533 823 87 34
0 553 251 09 82
27 Şubat 2013
Vokal proses granulomu tedavisinde çinko sülfat
Vokal proses granulomu posterior
glottisi etkileyen değişik patolojik durumların bir sonucu olarak oluşur.
Nedenler arasında laringofaringeal reflü, entübasyon ve fonotravma sayılabilir.
Fonotravmanın ses suistimali, kronik öksürük yada glottik yetmezliğin
kompensasyonuna ikincil olabileceği düşünülmektedir. Şimdiye kadar kullanılan tedavi
seçenekleri arasında ses terapisi, reflü tedavisi, botulinum toksini enjeksiyonu,
antibiyotik tedavisi ve düşük doz radyotrapi sayılabilir.
“Örs – çekiç” etkisi mekaniğine
göre, aritenoid kıkırdağın vokal prosesi hareketin en kuvvetli olduğu alandır
ve buradaki epitel daha kolay zedelenir. Granulom aslen reaktif ve tamir edici,
travma sonrası bir iyileşme sürecidir. İntakt ya da ülsere yassı epitelin
altında granülasyon dokusu ve fibrozis bulunur. Dört aşamalıdır: Kanama,
inflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme. Kontakt ülserleri granülom
gelişim basamaklarının erken dönemini ifade edebilir. Granulomların premalign
potansiyeli yoktur.
Granulom tekrarlama riski yüksek
olarak bir rahatsızlıktır. Cerrahi olarak çıkarılmasının ardından bu oran %92’ye
çıkacak derecede yüksek olabilir.
Uzun dönemli laringoskopik takip
ile herhangi bir tedavi uygulanmadan vokal proses granülomları gerileme ya da
tamamen iyileşme gösterebilir. Bir çalışma bu şekilde iyileşme için ortalama
süreyi 31 hafta olarak bildirmektedir.
Çinko insan vücudunda ortalama
2,3 g bulunan bir eser elementtir. Epitel dokunun tamiri, fibroblast
proliferasyonu ve kolajen sentezinde rol oynar. Yarı ömrü yaklaşık 14 saattir.
Sun ve arkadaşları 16 adet,
ortalama yaşı 46 olan ve tamamı daha önce en az bir kez cerrahi ile tedavi edilmiş
ve tekrarlamış granulom olgusuna oral çinko sülfat tedavisi uygulamıştır. Hastalara
günde 3 kez 200 mg çinko sülfat verilmiştir. Granulom tamamen iyileştiğinde
tedavi kesilmiştir. Granulomların tüm olgularda 4-12 hafta içerisinde tamamen
iyileştiği görülmüştür. Tüm olgular bir yıldan daha uzun süre takip edilmiş ve
tekrarlama görülmemiştir. Hastalara tedavi sürecinde başka herhangi bir tedavi
yaklaşımı uygulanmamıştır.
Yılmaz, yukarıda özeti sunulan Su
ve arkadaşlarının çalışması hakkında editöre bir mektup yazmış, çinko oksit
kremin trakeo(s)tomi çevresindeki cilt inflamasyonunu ve açık yaralardaki aşırı
granülasyon dokusu reaksiyonunu azaltmada antiinflamatuar etkinliği nedeniyle
kullanıldığnı vurgulamıştır. Erişkin bir bireyin günlük çinko gereksiniminin 11
mg olduğunu, içerisinde 242 mg çinko bulunduracak günlük 600 mg.lık çinko
sülfat tedavisinin günlük ihtiyacın 22 katını temsil ettiğine dikkat çekmiştir.
Bu nedenle hastaların çinko eksikliği açısından değerlendirilip
değerlendirilmediğini sormuş, hastaların çinko eksikliği yoksa bir yıldan daha
uzun süren takip ile nasıl olup da mükemmel bir iyileşme gösterdiklerini merak
ettiğini vurgulamıştır.
İlgili makaleler:
Sun G, et al. Zinc sulfate
therapy of vocal process granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;
269:2087-90.
Yılmaz T. Zinc sulfate treatment of vocal process
granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol online: 30 September 2012.
20 Şubat 2013
Fonksiyonel disfonide ses terapisinin etkinliği: Neredeyiz?
Fonksiyonel disfoni, ya da diğer
adları ile “organik olmayan”, “hiperfonksiyonel” ya da “kas gerilim disfonisi”,
yapısal veya nörolojik bir laringeal patoloji olmaksızın görülen ses bozukluğu
olarak tanımlanabilir. Kulak Burun Boğaz
kliniklerine başvuran ses bozukluklarının en sık nedenidir. Nedenleri başta yanlış
kullanım tekniği, sesin aşırı kullanımı ve uygunsuz larinks kas gerilimi olmak
üzere çok faktörlüdür.
Fonksiyonel disfonide tercih
edilen tedavi yöntemi ses terapisidir. Ses terapisinin iki ana amacı; hastanın
sesinin normal ya da anatomik ve fizyolojik kapasitesinin elverdiği en iyi
duruma getirilmesi ve hastanın mesleki, sosyal ve duygusal ses
gereksinimlerinin karşılanmasıdır. Ses terapisi
genel olarak doğrudan ve dolaylı terapi yaklaşımlarının bir kombinasyonundan
oluşur. Doğrudan tedaviler ses sisteminin değişik yönlerini özgün ve hedefe
yönelik şekilde kontrol ve koordine etmek amacıyla yapılan egzersizleri içerir.
Dolaylı yöntemler ise ses bozukluğunun oluşumuna ya da devam etmesine yol açan nedenlere
yönelik hasta eğitimi, ses eğitimi, stresle baş etme ve genel relaksasyon
yöntemlerini içerir.
2007 yılında yayınlanan Cochrane
derlemesine göreses terapisinin faydalı olduğu yönünde orta düzeyde kanıt
bulunduğu bildirilmiştir. Bu derleme
kriterlerine uygun yalnızca 6 adet gelişigüzel dağılımlı hasta raporlu sonuç
ölçütleri kullanan toplam 163 hasta ve 141 kontrol içeren çalışma bulunmuştur.
3 çalışma doğrudan ve dolaylı yöntemlerin kombinasyonunu desteklerken, bazı
hastalarda dolaylı yöntemlerin tek başına faydalı olduğu yönünde bulgular
vardır. Cochrane derlemesinde (1) Metodolojik kalitesi yüksek (2) Ses
sonuçlarının ölçümünde güvenilir, geçerli ve duyarlı, birden fazla ölçütü
içeren (3) Terapi tekniğinin içeriğinin detaylı olarak açıklandığı ve değişik
terapilerin rölatif faydalarını karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç duyulduğu
bildirilmiştir. Rapor ettiğimiz bu derlemede 2007 derlemesinden sonra yer alan
çalışmalar ele alınmıştır.
Metodolojik kalitenin yüksekliği
İlaç ve bazı tıbbi girişim
çalışmalarındakinin aksine ses terapisi çalışmalarında katılımcılar çalışmaya
kör olamaz ve plasebo tedavisi alamaz. Benzer şekilde, davranışsal girişim,
adından anlaşıldığı üzere, gerek klinisyen gerekse hekim için bireye özgüdür.
2009 yılında bir adet tek-kör,
randomize, kontrollü modifiye vokal fonksiyon egzersizleri çalışması
yapılmıştır. 40 Vietnamlı kas gerilim disfonisi bulunan kadın öğretmende tam
ses egzersizi protokolü ile minimal tedavi kontrol grubu karşılaştırılmıştır.
Adapte edilmiş vokal fonksiyon egzersizleri ile doğrudan girişimin istatiksel
olarak anlamlı derecede üstün olduğu görülmüş. 4 hafta sonunda ise minimal
tedavi grubunda da olumlu değişiklik bulunduğu görülmüş ve daha çok sayıda
hasta içeren ve daha uzun süreli takiplere ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir.
Dejonckere, 34 olguluk,
koordinasyon terapisi (fonksiyonel, kişisel ve duygusal yönleri içeren holistik
bir yaklaşım) ile konvansiyonel ses terapisini karşılaştırdıkları çalışmasında
her iki kolda istatiksel anlamlı iyileşme görüldüğü , ancak ayrıca
konvansiyonel tedavinin diğer yöntemden anlamlı derecede farklı olduğu rapor
edilmiştir.
Mora, 40 hipofonksiyonel
disfonili olguda bilgisayar tabanlı yoğun ses terapisi ile 3 ay takip sonunda
istatiksel anlamlı sonuçlar elde etmiştir.
İki ayrı pilot çalışma ile
laringeal manuel terapinin hiperfonksiyonel ses bozuklukları tedavisinde etkin
olduğu görülmüştür.
Birçok çalışma tek bir uzman
klinisyen tarafından uygulanan tekniğin etkinliğini rapor etmektedir.
Gelecekteki çalışmalar bu etkinliğin başka klinisyenler tarafından tekrar
edilebildiğinin gösterilmesi yönünde olmalıdır. Ayrıca tedavinin standardize
edilebilmesi için uygulamanın detaylı tanımlamalarının yapılması gereklidir.
Cochrane derlemesinden anlaşılacağı üzere şimdiye kadar tek bir çalışmada ses
terapisinin içeriği açıklanmıştır ve sadece bir adet randomize kontrollü
çalışma mevcuttur.
Sonuç ölçütleri
Tedavi sonucunu tam olarak ortaya
koyabilmek için sesin çok boyutlu olarak değerlendirilmesi gereklidir. Değişik
sonuç ölçütleri tam olarak korelasyon göstermemektedir ve tek bir sonuç ölçütü
ile değerlendirme yapmak yanıltıcı olabilir. Algısal olarak, hakem içi ve
hakemler arası güvenilirlik bildirilerek, GRBAS değerlendirme ölçütü
kullanılmalıdır. Hastaların bireysel raporlaması için Ses Handikap endeksi ya
da Vocal Performance Questionnaire kullanılmalıdır. Pertürbasyon analizlerinin güvenilirlik
ve duyarlılığı açısından yeterli kanıt bulunamamıştır.
Hiçbir çalışmada tedaviden birkaç
hafta sonrasını içeren sonuçlar bulunmamaktadır. Fonksiyonel disfoni kronik ya
da rekürren olabileceğinden uzun süreli sonuçlar önemlidir.
Terapi içeriği ve izafi fayda
Terapi içeriğinin spesifik,
doğrudan, dolaylı, eklektik, holistik, konvansiyonel, bireysel, grup ile,
terapist ile yoğun temas içeren, uzaktan, tamamen birey tarafından tek başına
uygulanan çok değişik formları mevcuttur. Standardizasyon açısından bunun
tanımlanması ve tekrar edilebilir olması gerekir. Belki de en büyük
farklılıklardan birisi ise hasta-klinisyen iletişiminin sayıdısır. Derlemeye
dahil edilen çalışmalarda bu rakam tek seans ile 72 seans arasında
değişmektedir. Tedavi sonuçları rapor edilirken tedavisinin süresi yani seans
sayısı da mutlaka dikkate alınmalıdır.
Daha detaylı bilgi için: Bos-Clark
M ve Carding P. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19:160-4.
Dr. Haldun OĞUZ
dr@haldunoguz.com
11 Şubat 2013
Çocuklarda Endoskopik Sinüs Cerrahisi: Olumlu ve Olumsuz Görüşler
Olumlu Bakış Açısı [Ramadan HH.]:
Çocukluk çağında görülen kronik rinosinüzit (KRS) karmaşık
bir hastalıktır.
Çoğu çocuk oral antibiyotik, topikal nazal steroid, tuzlu su
spreyleri ve antireflü ilaçlarından oluşan medikal tedaviye olumlu cevap verir.
Kistik fibrozis, hareketsiz silia anomalisi ve immün
yetmezlik gibi rahatsızlıkları olan çocukların tanısı için özel önem
gösterilmelidir. Alerji değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır.
Komplike rinosinüzit olgularında cerrahi tedavi bir
gerekliliktir.
Çoğu Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanı, ilk cerrahi prosedür
olarak adenoidektomiyi düşünmekte, endoskopik sinüs cerrahisini (ESC)
adenoidektominin başarılı olmadığı durumlara saklamaktadır. Paranazal sinüs
tomografi sonuçlarına göre yapılan değerlendirmelerde adenoidektominin başarısı
% 52-56 arasında rapor edilmektedir. Adenoidler bakteriler için bir rezervuar
görevi görmekte, KRS hastalarında biofilm içermektedir.
Pediatrik ESC başarısı ilk uygulayanları tarafından %80’den
fazla olarak rapor edilmiştir. ESC’nin hayvan çalışmalarında büyümeyi
etkilediği gösterilmiştir. 2002 yılında 67 olgu ile yapılan 10 yıllık bir takip
çalışmasında ise çocuklarda yüz gelişimi üzerine etkisi olmadığı görülmüştür.
2004 yılında 200’den fazla olgu ile yapılan bir prospektif
çalışmada yalnızca ESC’nin başarısı %75, ESC+adenoidektominin başarısı %87
olarak bildirilmiştir. Astımı olan ve sigara dumanı maruziyeti bulunan
çocuklarda; sinüs hastalığı ağır olan çocuklarda ve yaşça daha büyük çocuklarda
da ESC başarısının adenoidektomi ile birlikte uygulandığında daha fazla arttığı
belirlenmiştir.
Adenoidektomi ve ESC arasından bir başka aşama aramakta olan
çalışmalar, adenoidektomi sırasında sinüs yıkaması yapılarak kültür alınmasını
ve uygun sistemik antibiyotik kullanılmasını, bu şekilde uygulanacak tedavi ile
başarı oranının %88 olduğunu rapor etmektedir.
ESC çocuklarda 2 dekattır uygulanmaktadır. Başarı oranları
%75-88 oranında rapor edilmektedir. Majör komplikasyon oranı binde 6’dır.
Sorulması gerek soru ne zaman ve hangi çocuk için gerekli olduğunun
belirlenmesidir.
Olumsuz Bakış Açısı [Brietzke SE.]:
Kanıta dayalı bilgiler gözden geçirildiğinde, KRS
hastalarında basamaklandırılmış medikal tedavi çok etkindir. Bunun ötesinde
adenoidektomi basit, güvenli ve etkin bir prosedürdür. Her gün artan
bakteriyolojik ve moleküler bulgular adenoidlerin virülan bakteriler açısından
rezervuar olduğunu işaret etmektedir. Adenoidektomi ile karşılaştırıldığında
pediatrik ESC bariz şekilde daha karmaşık bir işlemdir. Risk profili, uzun
dönem sonuçları açısında plasebo kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.
Sinüzit toplumdaki bireylerin yaklaşık %16’sını etkilemektedir.
Medikal tedavi etkinliği mükemmeldir. Rekürren akut sinüzir ve KRS tedavisinde
basamak tedavisi çok başarılı olmaktadır. Oral antibiyotik tedavisi çok faydalı
olmaktadır. Tedavi başarısız olursa prevalan bakterilere ya da kültüre göre
seçilen ortalama 5 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi ile %100 kısa dönem
ve %89 uzun dönem (>12 ay) tedavi başarısı sağlanmaktadır. 2 haftalık
intravenöz antibiyotik tedavisi öneren bir başka çalışmaya göre ise kısa dönem
başarı oranı %89’dur. Bu nedenlerle girişimsel işlemlerden önce intravenöz
antibiyotik tedavisi mutlaka düşünülmelidir.
Adenoidektomi KRS semptomlarının iyileştirilmesinde
faydalıdır. 9 ilgili makaleyi tarayan bir çalışmaya göre postoperatif 3-9 ay
takipte semptomlarda görülen subjektif düzelme %70 düzeyindedir. Dolayısı ile
sadece adenoidektomi birçok hastada pozitif etki etmektedir. Sonuçlar kısa
dönemli olarak rapor edildiği ve plasebo kontrolü olmadığı için %100 değerli
olmasa da çok değerlidir. Adenoidektomi medikal tedaviden fayda görmeyen
olgular için ikinci seçenek olmalıdır.
Adenoid yüzeyinde kolonize olan bakteriler tipik olarak
sinüzite yol açan bakteriler ile aynıdır. DNA moleküler tiplemesi ile adenoid
spesimeni ve lateral nazal duvardaki bakteriler %89 örtüşmektedir.
KRS hastalarının adenoidlerinin üzerinde %94 oranında
biofilm tespit edilmektedir. Bu oran uyku apnesi nedeniyle adenoidektomi
yapılan ogularda %2’dir.
Pediatrik ESC 10-15 yıldır uygulanmakla birlikte sonuçları
net olarak tanımlanmamıştır. Genel olrak pediatrik ESC güvenli bir işlemdir.
İyi tanımlanmış, nadir ancak ciddi kompliksyonları mevcuttur. Bunlar arasında
serebrospinal sıvı fistülü ve kalıcı görme kaybı sayılabilir. Hayvan
çalışmaları yüz gelişimi üzerine olumsuz etkiler bildirmiştir. Fotoğraflar ve
tomografi takibi ile yapılan bir insan çalışmasında ise bu gösterilmemiştir.
ESC ve adenoidektomiyi karşılaştıran tek bir çalışma
mevcuttur. O da prospektif olmakla birlikte randomize değildir. Hasta
seçimkriterleri açık değildir. Bu iki cerrahiyi karşılaştıran çalışmalar
ihtiyaç vardır.
ESC kısa dönem subjektif başarı oranı adenoidektomiye benzer
olarak %60-70 olarak rapor edilmiştir. Başarısızlık nedenleri olarak alerjik
rinit, pasif sigara maruziyeti, ağır polipozis, ağır BT skorları ve erkek
cinsiyet gösterilmiştir.
Güncel literatür medikal tedavi ve adenoidektomi faydasız
olmadan pediatrik ESC’nin önemli bir tedavi rolü olduğunu desteklememektedir.
Kaynaklar:
·
Ramadan HH. Endoscopic Sinus surgery in
Children: Pro. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:698-9.
·
Brietzke SE. Endoscopic Sinus surgery in
Children: Con. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:699-701.
29 Ocak 2013
Pediatrik Polipli Kronik Sinüzit Tedavisinde Endoskopik Sinüs Cerrahisinin Uzun Dönem Değerlendirmesi
Polipli kronik sinüzitin endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) ile
tedavisinde başarı oranı %70-98 arasında rapor edilmektedir. Astımlı olgularda
bu başarı oranı %50’ye kadar düşmektedir.
Ameliyat sonrası 6. ay sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmaya göre
pediatrik yaş grubundaki başarı oranları erişkin ve geriatrik yaş gruplarına
göre anlamlı derecede düşüktür. Bir başka çalışmaya göre ise 6 yaş altındaki
başarı anlamlı derecede kötüdür. Bunun nedenleri olarak çocuklarda sık
karşılaşılan üst solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle oluşan sinüs mukozasında
ödem, dar cerrahi saha ve poliklinik şartlarında postoperatif dönemdeki pansuman
güçlüğüdür. Poole gibi bazı yazarlar 7 yaş altında cerahi yapılmamasını dahi
savunmaktadır.
Erişkinlerde yapılan çalışmalar cerrahiden yaklaşık 1,5 yıl sonra iyi
epitelizasyon oluştu ise nadiren rekürrens görüleceği yünündedir ve bu süre
standart postoperatif takip süresi olarak kabul edilmektedir. Çocukluk çağı
sinüzitinde farklı patolojik durumlar söz konusu olduğundan, bu yaş grubu için
doğru postoperatif takip süresinin ne olduğunu saptamak amacıyla bu çalışma
planlanmıştır.
Retrospektif olarak planlanan çalışma ile CT görüntüleri ve endoskopik
bulgular değerlendirlerek çocuklarda ESC sonrası ideal takip süresi
belirlenmeye çalışılmıştır.
5-15 yaş arası 88 olgu çalışmaya dahil edilmiştir.
37 olguda tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip mevcuttur (USP
grubu).
51 olguda iki taraflı sinüzit ve polip mevcuttur (BSP grubu).
85 olgu ilk kez ameliyat olmuştur. Kistik fibrozisli olgu
bulunmamaktadır.
33 adet erişkin iki taraflı sinüzit ve polibi olan olgu kontrol grubu
olarak kullanılmıştır (Erişkin grubu).
Tüm ameliyatlar genel anestezi altında aynı cerah tarafından
uygulanmıştır.
BSP grubunda uygulanacak cerrahiye hastanın yaşına göre karar
verilmiştir:
10 yaşın altındaki olgulara polipektomi,
10 yaşın üzerindekilere anterior tmoidektomi ile osteomeatal kompleks
açılmış + fontanel ve nazofrontal kanal açılması,
13 yaş üzerine ise total sinüsektomi yapılmıştır.
Tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip olgularında sadece
polipektomi yapılırsa rekürrens ihtimali çok yüksek olduğundan yaşlarına
bakılmaksızın maksiller sinüsün membranöz kısmı açılmış ve polibin tabanını
içerecek şekilde maksiller sinüs mukozası alınmıştır (anterior etmoidektomi
yapılmış ve fontanel açılmıştır).
Postoperatif dönemde 3 ay
süreyle düşük doz makrolid teavisi verimiştir. Alerjik olgulara antialerjik
ilaçlar ve topikal steroidler de verilmiştir.
Klinik değerlendirme CT bulgularına, rinoskopik bulgulara ve alerij
faktörlerine göre yapılmıştır. Ayrıca nazal belirtiler değerlendirilmiştir.
BSP grubunda cerrahiden sonraki 1 yılda hastaların yalnızca %50’sinin
daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Takip süresi uzadığında iyileşen hasta
oranının arttığı görülmüştür. Postoperatif 4 yıllık bir periyodun sonunda
istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görülmektedir. Benzer şekilde 12
yaş ve daha büyük çocuklarda durumu değişmeyen ve kötüleşen olguların yüzdesi
anlamlı derecede düşmektedir. Bunun nedeni, çocuklarda tekrarlayan
enfeksiyonların sık olması ve sinüs mukozasının stabilizasyonu için daha uzun
süreye gereksinim duyması olabilir.
USP grubunda postoperatif 1. yıl sonunda, BSP grubuna göre anlamlı
derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.
Semptomlar açısından bakıldığında, %90 olguda genel olarak
semptomlarda iyileşme mevcut iken, kafada ağırlık hissi ve burun tıkanıklığı %95
olguda düzelmektedir. Burun akıntısı ise %70 olguda düzelmektedir. Başka bir
çalışma, çocuklarda rinit oranının %40 olduğunu bildirmektedir. Burun akıntısının
devamının nedeni bu olabilir.
Erişkin olgularda çoğu olguda postoperatif 1. yıl sonunda anlamlı
derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.
Doç.Dr. Haldun OĞUZ
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)