Çocukluk çağında görülen kronik rinosinüzit (KRS) karmaşık
bir hastalıktır.
Çoğu çocuk oral antibiyotik, topikal nazal steroid, tuzlu su
spreyleri ve antireflü ilaçlarından oluşan medikal tedaviye olumlu cevap verir.
Kistik fibrozis, hareketsiz silia anomalisi ve immün
yetmezlik gibi rahatsızlıkları olan çocukların tanısı için özel önem
gösterilmelidir. Alerji değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır.
Komplike rinosinüzit olgularında cerrahi tedavi bir
gerekliliktir.
Çoğu Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanı, ilk cerrahi prosedür
olarak adenoidektomiyi düşünmekte, endoskopik sinüs cerrahisini (ESC)
adenoidektominin başarılı olmadığı durumlara saklamaktadır. Paranazal sinüs
tomografi sonuçlarına göre yapılan değerlendirmelerde adenoidektominin başarısı
% 52-56 arasında rapor edilmektedir. Adenoidler bakteriler için bir rezervuar
görevi görmekte, KRS hastalarında biofilm içermektedir.
Pediatrik ESC başarısı ilk uygulayanları tarafından %80’den
fazla olarak rapor edilmiştir. ESC’nin hayvan çalışmalarında büyümeyi
etkilediği gösterilmiştir. 2002 yılında 67 olgu ile yapılan 10 yıllık bir takip
çalışmasında ise çocuklarda yüz gelişimi üzerine etkisi olmadığı görülmüştür.
2004 yılında 200’den fazla olgu ile yapılan bir prospektif
çalışmada yalnızca ESC’nin başarısı %75, ESC+adenoidektominin başarısı %87
olarak bildirilmiştir. Astımı olan ve sigara dumanı maruziyeti bulunan
çocuklarda; sinüs hastalığı ağır olan çocuklarda ve yaşça daha büyük çocuklarda
da ESC başarısının adenoidektomi ile birlikte uygulandığında daha fazla arttığı
belirlenmiştir.
Adenoidektomi ve ESC arasından bir başka aşama aramakta olan
çalışmalar, adenoidektomi sırasında sinüs yıkaması yapılarak kültür alınmasını
ve uygun sistemik antibiyotik kullanılmasını, bu şekilde uygulanacak tedavi ile
başarı oranının %88 olduğunu rapor etmektedir.
ESC çocuklarda 2 dekattır uygulanmaktadır. Başarı oranları
%75-88 oranında rapor edilmektedir. Majör komplikasyon oranı binde 6’dır.
Sorulması gerek soru ne zaman ve hangi çocuk için gerekli olduğunun
belirlenmesidir.
Olumsuz Bakış Açısı [Brietzke SE.]:
Kanıta dayalı bilgiler gözden geçirildiğinde, KRS
hastalarında basamaklandırılmış medikal tedavi çok etkindir. Bunun ötesinde
adenoidektomi basit, güvenli ve etkin bir prosedürdür. Her gün artan
bakteriyolojik ve moleküler bulgular adenoidlerin virülan bakteriler açısından
rezervuar olduğunu işaret etmektedir. Adenoidektomi ile karşılaştırıldığında
pediatrik ESC bariz şekilde daha karmaşık bir işlemdir. Risk profili, uzun
dönem sonuçları açısında plasebo kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.
Sinüzit toplumdaki bireylerin yaklaşık %16’sını etkilemektedir.
Medikal tedavi etkinliği mükemmeldir. Rekürren akut sinüzir ve KRS tedavisinde
basamak tedavisi çok başarılı olmaktadır. Oral antibiyotik tedavisi çok faydalı
olmaktadır. Tedavi başarısız olursa prevalan bakterilere ya da kültüre göre
seçilen ortalama 5 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi ile %100 kısa dönem
ve %89 uzun dönem (>12 ay) tedavi başarısı sağlanmaktadır. 2 haftalık
intravenöz antibiyotik tedavisi öneren bir başka çalışmaya göre ise kısa dönem
başarı oranı %89’dur. Bu nedenlerle girişimsel işlemlerden önce intravenöz
antibiyotik tedavisi mutlaka düşünülmelidir.
Adenoidektomi KRS semptomlarının iyileştirilmesinde
faydalıdır. 9 ilgili makaleyi tarayan bir çalışmaya göre postoperatif 3-9 ay
takipte semptomlarda görülen subjektif düzelme %70 düzeyindedir. Dolayısı ile
sadece adenoidektomi birçok hastada pozitif etki etmektedir. Sonuçlar kısa
dönemli olarak rapor edildiği ve plasebo kontrolü olmadığı için %100 değerli
olmasa da çok değerlidir. Adenoidektomi medikal tedaviden fayda görmeyen
olgular için ikinci seçenek olmalıdır.
Adenoid yüzeyinde kolonize olan bakteriler tipik olarak
sinüzite yol açan bakteriler ile aynıdır. DNA moleküler tiplemesi ile adenoid
spesimeni ve lateral nazal duvardaki bakteriler %89 örtüşmektedir.
KRS hastalarının adenoidlerinin üzerinde %94 oranında
biofilm tespit edilmektedir. Bu oran uyku apnesi nedeniyle adenoidektomi
yapılan ogularda %2’dir.
Pediatrik ESC 10-15 yıldır uygulanmakla birlikte sonuçları
net olarak tanımlanmamıştır. Genel olrak pediatrik ESC güvenli bir işlemdir.
İyi tanımlanmış, nadir ancak ciddi kompliksyonları mevcuttur. Bunlar arasında
serebrospinal sıvı fistülü ve kalıcı görme kaybı sayılabilir. Hayvan
çalışmaları yüz gelişimi üzerine olumsuz etkiler bildirmiştir. Fotoğraflar ve
tomografi takibi ile yapılan bir insan çalışmasında ise bu gösterilmemiştir.
ESC ve adenoidektomiyi karşılaştıran tek bir çalışma
mevcuttur. O da prospektif olmakla birlikte randomize değildir. Hasta
seçimkriterleri açık değildir. Bu iki cerrahiyi karşılaştıran çalışmalar
ihtiyaç vardır.
ESC kısa dönem subjektif başarı oranı adenoidektomiye benzer
olarak %60-70 olarak rapor edilmiştir. Başarısızlık nedenleri olarak alerjik
rinit, pasif sigara maruziyeti, ağır polipozis, ağır BT skorları ve erkek
cinsiyet gösterilmiştir.
Güncel literatür medikal tedavi ve adenoidektomi faydasız
olmadan pediatrik ESC’nin önemli bir tedavi rolü olduğunu desteklememektedir.
Kaynaklar:
·
Ramadan HH. Endoscopic Sinus surgery in
Children: Pro. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:698-9.
·
Brietzke SE. Endoscopic Sinus surgery in
Children: Con. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:699-701.
