Fonksiyonel disfoni, ya da diğer
adları ile “organik olmayan”, “hiperfonksiyonel” ya da “kas gerilim disfonisi”,
yapısal veya nörolojik bir laringeal patoloji olmaksızın görülen ses bozukluğu
olarak tanımlanabilir. Kulak Burun Boğaz
kliniklerine başvuran ses bozukluklarının en sık nedenidir. Nedenleri başta yanlış
kullanım tekniği, sesin aşırı kullanımı ve uygunsuz larinks kas gerilimi olmak
üzere çok faktörlüdür.
Fonksiyonel disfonide tercih
edilen tedavi yöntemi ses terapisidir. Ses terapisinin iki ana amacı; hastanın
sesinin normal ya da anatomik ve fizyolojik kapasitesinin elverdiği en iyi
duruma getirilmesi ve hastanın mesleki, sosyal ve duygusal ses
gereksinimlerinin karşılanmasıdır. Ses terapisi
genel olarak doğrudan ve dolaylı terapi yaklaşımlarının bir kombinasyonundan
oluşur. Doğrudan tedaviler ses sisteminin değişik yönlerini özgün ve hedefe
yönelik şekilde kontrol ve koordine etmek amacıyla yapılan egzersizleri içerir.
Dolaylı yöntemler ise ses bozukluğunun oluşumuna ya da devam etmesine yol açan nedenlere
yönelik hasta eğitimi, ses eğitimi, stresle baş etme ve genel relaksasyon
yöntemlerini içerir.
2007 yılında yayınlanan Cochrane
derlemesine göreses terapisinin faydalı olduğu yönünde orta düzeyde kanıt
bulunduğu bildirilmiştir. Bu derleme
kriterlerine uygun yalnızca 6 adet gelişigüzel dağılımlı hasta raporlu sonuç
ölçütleri kullanan toplam 163 hasta ve 141 kontrol içeren çalışma bulunmuştur.
3 çalışma doğrudan ve dolaylı yöntemlerin kombinasyonunu desteklerken, bazı
hastalarda dolaylı yöntemlerin tek başına faydalı olduğu yönünde bulgular
vardır. Cochrane derlemesinde (1) Metodolojik kalitesi yüksek (2) Ses
sonuçlarının ölçümünde güvenilir, geçerli ve duyarlı, birden fazla ölçütü
içeren (3) Terapi tekniğinin içeriğinin detaylı olarak açıklandığı ve değişik
terapilerin rölatif faydalarını karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç duyulduğu
bildirilmiştir. Rapor ettiğimiz bu derlemede 2007 derlemesinden sonra yer alan
çalışmalar ele alınmıştır.
Metodolojik kalitenin yüksekliği
İlaç ve bazı tıbbi girişim
çalışmalarındakinin aksine ses terapisi çalışmalarında katılımcılar çalışmaya
kör olamaz ve plasebo tedavisi alamaz. Benzer şekilde, davranışsal girişim,
adından anlaşıldığı üzere, gerek klinisyen gerekse hekim için bireye özgüdür.
2009 yılında bir adet tek-kör,
randomize, kontrollü modifiye vokal fonksiyon egzersizleri çalışması
yapılmıştır. 40 Vietnamlı kas gerilim disfonisi bulunan kadın öğretmende tam
ses egzersizi protokolü ile minimal tedavi kontrol grubu karşılaştırılmıştır.
Adapte edilmiş vokal fonksiyon egzersizleri ile doğrudan girişimin istatiksel
olarak anlamlı derecede üstün olduğu görülmüş. 4 hafta sonunda ise minimal
tedavi grubunda da olumlu değişiklik bulunduğu görülmüş ve daha çok sayıda
hasta içeren ve daha uzun süreli takiplere ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir.
Dejonckere, 34 olguluk,
koordinasyon terapisi (fonksiyonel, kişisel ve duygusal yönleri içeren holistik
bir yaklaşım) ile konvansiyonel ses terapisini karşılaştırdıkları çalışmasında
her iki kolda istatiksel anlamlı iyileşme görüldüğü , ancak ayrıca
konvansiyonel tedavinin diğer yöntemden anlamlı derecede farklı olduğu rapor
edilmiştir.
Mora, 40 hipofonksiyonel
disfonili olguda bilgisayar tabanlı yoğun ses terapisi ile 3 ay takip sonunda
istatiksel anlamlı sonuçlar elde etmiştir.
İki ayrı pilot çalışma ile
laringeal manuel terapinin hiperfonksiyonel ses bozuklukları tedavisinde etkin
olduğu görülmüştür.
Birçok çalışma tek bir uzman
klinisyen tarafından uygulanan tekniğin etkinliğini rapor etmektedir.
Gelecekteki çalışmalar bu etkinliğin başka klinisyenler tarafından tekrar
edilebildiğinin gösterilmesi yönünde olmalıdır. Ayrıca tedavinin standardize
edilebilmesi için uygulamanın detaylı tanımlamalarının yapılması gereklidir.
Cochrane derlemesinden anlaşılacağı üzere şimdiye kadar tek bir çalışmada ses
terapisinin içeriği açıklanmıştır ve sadece bir adet randomize kontrollü
çalışma mevcuttur.
Sonuç ölçütleri
Tedavi sonucunu tam olarak ortaya
koyabilmek için sesin çok boyutlu olarak değerlendirilmesi gereklidir. Değişik
sonuç ölçütleri tam olarak korelasyon göstermemektedir ve tek bir sonuç ölçütü
ile değerlendirme yapmak yanıltıcı olabilir. Algısal olarak, hakem içi ve
hakemler arası güvenilirlik bildirilerek, GRBAS değerlendirme ölçütü
kullanılmalıdır. Hastaların bireysel raporlaması için Ses Handikap endeksi ya
da Vocal Performance Questionnaire kullanılmalıdır. Pertürbasyon analizlerinin güvenilirlik
ve duyarlılığı açısından yeterli kanıt bulunamamıştır.
Hiçbir çalışmada tedaviden birkaç
hafta sonrasını içeren sonuçlar bulunmamaktadır. Fonksiyonel disfoni kronik ya
da rekürren olabileceğinden uzun süreli sonuçlar önemlidir.
Terapi içeriği ve izafi fayda
Terapi içeriğinin spesifik,
doğrudan, dolaylı, eklektik, holistik, konvansiyonel, bireysel, grup ile,
terapist ile yoğun temas içeren, uzaktan, tamamen birey tarafından tek başına
uygulanan çok değişik formları mevcuttur. Standardizasyon açısından bunun
tanımlanması ve tekrar edilebilir olması gerekir. Belki de en büyük
farklılıklardan birisi ise hasta-klinisyen iletişiminin sayıdısır. Derlemeye
dahil edilen çalışmalarda bu rakam tek seans ile 72 seans arasında
değişmektedir. Tedavi sonuçları rapor edilirken tedavisinin süresi yani seans
sayısı da mutlaka dikkate alınmalıdır.
Daha detaylı bilgi için: Bos-Clark
M ve Carding P. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19:160-4.
Dr. Haldun OĞUZ
dr@haldunoguz.com
