Vokal folddaki bir tümörün rezeksiyonu, şekil değişikliğine
ve başta fonasyon olmak üzere anatomofizyolojik fonksiyonel modifikasyonlara
yol açar. Cerrahi ile oluşan anatomik boşluğun doldurulmasını amaçlayan glottik
rekonstrüksiyon ile ses değişiklikleri en aza indirilebilir. Neo-vokal fold
oluşturmak için sıklıkla larinkse yakın yapılar ya da vestibüler foldlar gibi
larinksin kendisine ait dokular kullanılabilir.
Vestibüler foldlar, elastik lifler ve yağ hücreleri ile
birlikte tiroaritenoid (TA) kasından lifler de içeren gevşek bağ dokusundan
oluşmaktadır. Buradaki kas lifleri, solunum ve hava yolunu korumadaki fonksiyonları
nedeniyle hızlı kasılan tipte lifler içerir. Laringeal bozukluklar dışında
normalde fonasyonda görevleri yoktur.
Glottik bölgeye yerleştirilen vestibuler foldların titreşim
davranışı gösterdiği, hatta disfonik ses kalitesi oluşturmadan ve temel frekans
varyasyonlarına yol açmadan tam bir adaptasyon gösterdiği daha önce
gösterilmiştir (aynı guruba ait bir çalışmadır). Bakiye vokal foldu korumakla
kalmayıp, fonatuar fonksiyonu da üzerine almaktadır.
Supraglottik bölgedeki yerleşimi nedeni ile ulaşmak güç
olduğundan, vestibüler fold (VF) kas liflerine ait literatürde EMG çalışması
bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı,
kordektomiden sonra rekonstrüksiyon amacı ile glottik seviyeye
yerleştirildiğinde VF’ların ses çıkarma sırasında motor ünite rekrütmanlarını
ve motor ünite aksiyon potansiyellerini (MÜAP) değerlendirmektir.
Metod:
11 olgu, 53-82 yaş, hepsi erkek, 9-90 (ort 43) ay takip
Vokal kord hareket kısıtlılığına yol açmayan hafif
subglottik uzanımı olan vokal kord SCC; laringofissür kordektomi + vestibüler
fold flebi ile rekonstrüksiyon
Tüm hastaların opere olan ve olmayan yönlerinde krikotiroid
ve tiroaritenoid (TA) kasları EMG ile değerlendirilmiş. TA kas hem
transkartilajinöz, hem de transmembranöz yol ile değerlendirilmiş.
Sonuçlar:
1 olguda aşırı öksürük refleksi ile hiç değerlendirme
yapılamamış.
Opere olmayan yönde 5 olguda transkartilajinöz yöntemle
kartilaj geçilememiş.
Opere olmayan yönde 2 olguda TA kası vokal foldda lokalize
edilemiş.
6 olguda opere tarafta transkartilajinöz yöntemle kartilaj
geçilememiş. Bu olgulardan birisi transmembranöz yolla da EMG’nin yapılmasına
izin vermeyerek EMG’yi reddetmiş.
Opere olmayan yönde TA kası vokal foldda lokalize edilemeyen
2 olgunun, opere olan yönünde de TA kası lokalize edilememiş.
Opere yönde TA kası tespit edilebilen 7 olgunun sadece
birisinde kronik nörojenik zedelenme ile uyumlu bulgular elde edilirken, diğer
6’sının bulguları normal olarak belirlenmiş.
CT kas lokalizasyon güçlüğü opere yönde 3 olguda, opere
olmayan yönde 5 olguda görülmüş. CT aktiviteleri arasında hiç fark bulunmamış.
Vestibüler fold kullanılarak yapılan rekonstrüksiyon tekniği
ilk olarak Rethi tarafından 1963 yılında tarif edilmiş; 2002 yılında Ricz
tarafından daha geniş bir çıplak yüzeyin kapatılmasına olanak sağlayacak
şekilde laringeal ventrikül tavanının serbestleştirilmesini ve karşı vokal fold
ile aynı plana getirilmesini içeren yeni teknik tanımlanmıştır.
Eski vestibüler fold ile glottik rekonstrüksiyon
tekniklerinde temel frekansın artma eğiliminde olduğu görülmüştür. Bunun üç
nedeni olabilir: (1) vestibüler
foldun inferiora yer değiştirmeye bağlı gerginliği, (2) sütürlere bağlı
gerginlik, (3) flep içerisindeki kasların etkisi.
Glottik rezistans, subglottik hava basıncının korunması ile
elde edilir ve Bernoulli fenomeni açısından önemlidir. Bu etki, titreşim
seslerinin oluşturulması için kritik bir öneme sahiptir. Bu nedenle, subglottik
hava basıncı vestibüler folddaki histolojik değişiklikleri stimüle edebilir.
Buna örnek olarak vokal foldun erişkin özelliklerini elde edinceye kadar
çocukluk çağında geçirdiği değişimler gösterilebilir. Bu amaçla, vestibüler
foldun yer değiştirmesinin yeni bir fonksiyon görecek şekilde histolojik
değişikliklere yol açıp açmadığının ve VF hücre dışı matriksi bileşiminin
ileride yapılacak çalışmalarla araştırılması gereklidir.
1 olguda öksürük refleksi nedeniyle EMG’nin yapılamama
nedeni cerrahiye bağlı oluşan skatris, yaşa bağlı larinks kas atrofisiveya
obeziteye bağlı aşırı yağ dokusu olabilir.
2 olguda opere olan ve olmayan her iki yönde de EMG ile
aktivite tespit edilememesi; obeziteye, bireysel anatomik değişkenlere, minimal
dikey veya yatay kıkırdak hareketliliğine, kıkırdağı belirlemek için kullanılan
yüzeyel referans noktalarının bulunmamasına ve hasta uyumsuzluğuna bağlı olabilir.
5 olguda (%45) opere olmayan yönde, 6 olguda (%55) ise opere
olan yönde transkartilajinöz yöntemle kartilajın geçilememesi, yaşlı olgularda
sık görülen tiroid kartilaj kalsifikasyonuna bağlı olabilir.
EMG sonuçları elde edilebilen olgularda opere olan ve
olmayan yönlerdeki TA kas aktiviteleri arasında fark gözlenmemiştir.
CT kas aktiviteleri arasında fark gözlenmemiştir. Laringeal
çatının dışında olması ve tiroid kartilaj tarafından korunmaması bu kası
özellikle eksternal perikondriumun elevasyonu sırasında iatrojenik zedelenmeye
açık hale getirmektedir. Buna rağmen hiç bir olguda sorun görülmemiştir.
Vestibüler flep analizinde 7 olguda (%64) motor üniteler
saptanabilmiş, ses çıkarma sırasında tamamında MÜAP rekrütmanı gözlenmiştir.
Daha önce hiçbir çalışmada glottik rekonstrüksiyon için
hazırlana flebin TA kas içerdiği gösterilmemiştir. Bu çalışma ile yalnızca flep
içerisinde kas fibrilleri bulunduğu değil, ayrıca fonasyon sırasında fonksiyon
gördükleri de konfirme edilmiştir.
Bir olguda tespit edilen kronik nörojenik zedelenme dışında
tüm olguların aktiviteleri opere olmayan yön ile aynıdır. Bu olgu, vestibüler
fold içerisindeki kas bölümünün farklı bir innervasyon kaynağı olduğunu
düşündürmektedir. Supraglottik bölgenin vokal fold kaslarından farklı bir
inervasyonu olması ya da reinnervasyon oluşup oluşmadığı sorusu, bazı vokal
fold paralizisi hastalarında görülen vestibüler fold addüksiyonunun da
açıklanması için faydalı olacaktır. İnnervasyon
açısından kompartmentalizasyon teorisi bu bulgu ile desteklenmektedir.
Fonasyon sırasında kas kullanımı, biyokimyasal
değişikliklere yol açabilir. Bu durum, kas liflerinin uygun sinir stimülasyonu
ile, fonasyon için gerekli olan, yorulmaya daha dayanıklı hale transforme
olmalarını sağlayabilir.
