Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Ses Bozuklukları, Baş ve Boyun Cerrahisi

22 Ocak 2014

Koanal atrezi tedavisi

Konjenital koanal atrezi çocukluk çağında hava yolu tıkanıklığına yol açan nedenlerden birisidir. Yaklaşık 5000 doğumda bir görülen bu problemin cerrahi tedavisi sırasında stent uygulamaları ve mitomisin kullanımı gündeme gelmektedir. Bu konu hakkında ABD’den Carter ve arkadaşları tarafından yapılan ve International Journal of Pediatric Otolaryngology dergisinde yayınlanan bir makale hakkında anabilim dalımız eğitim saatinde sunulmak üzere hazırladığım dosyaya aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Koanal atrezi tedavisinde stentler ve mitomisin uygulamasının etkinliği – IJPORL 2014

08 Ocak 2014

Yutma sıklığı - Yaşlılıkta görülen değişiklikler

Genç bir erişkinin günlük yutma frekansı ne kadardır? Yaşlılıkta bu durum nasıl değişir? Yatağa bağımlı olan veya fiziksel kısıtlıklıkları olan yaşlılarda farklılıklar nelerdir? Bunlar ve benzeri soruları cevaplamaya yönelik Tanaka ve arkadaşlarının yaptığı, klinik akademik saatinde sunulmak üzere hazırladığım bir çalışmanın özetine aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Tanaka N, et al. J Oral Rehab 2013;40:744-50.

Prof.Dr. Hâldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

04 Ocak 2014

Efüzyonlu (Seröz) Otitis Media

ÇOCUKLUK ÇAĞININ EN SIK KULAK HASTALIĞI: EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA

Çocukluk çağının bu en sık görülen hastalığının halk arasında en yaygın ifade ediliş şekli “orta kulakta su toplanması”dır. Çocukluk çağlarındaki orta kulakta sıvı birikmesi durumu KBB literatüründe en sık SOM (seröz otitis media), ancak en doğru şekliyle EOM (efüzyonlu otitis media) olarak adlandırılır. EOM kesin tedavisi yapılabilen bir hastalıkltır. Çocukların önemli bir kısmında hastalık kendiliğinden dahi düzelebilir. Bir ay içinde düzelme görülmemesi durumunda ilaç tedavileri denebilir. Nihayet inatçı vakalarda cerrahi tedaviyle tedavisi kesin olarak yapılabilir.

ORTA KULAĞIN YAPISI

Kulak zarı dış kulak yolunun sonunda perde şeklinde yerleşmiştir. Zarın arka kısmı orta kulak boşluğuyla komşudur. Zara çarpan ses dalgaları zarla bağlantılı olan çekiç kemiğini, daha sonra sırasıyla örs ve özengi kemiğini titreştirerek iç kulağa ulaşır. Orta kulakta yer alan ve birbiriyle bağlantılı olan bu çekiç, örs ve özengi kemikleri, kemikçik zinciri olarak bilinir. Ses enerjisinin en ideal şekilde iç kulağa ulaşabilmesi sağlam ve serbestçe titreşebilen bir kulak zarına ve kemikçik zincire ihtiyacı vardır. Kulak zarı ve kemiçik zinciri sisteminin rahatça titreşebilmesi için kulak zarının her iki tarafının eşit basınçta hava ile dolu olması gerekir. Kulak zarının dış tarafı dış kulak yoluyla direkt atmosfere açık olup 1 atmosferlik hava basıncının etkisi altındadır. Zarın arka kısmındaki orta kulak boşluğunun havası ise genizden Eustachian borusu yoluyla gelir.

GENİZ TIKANIKLIĞI

Geniz bölgesi burun pasajının arka tarafında yumuşak damak ve küçük dilin üst bölgesinde yer alır. Nefes alma sırasında burundan geçen hava, genizden geçerek gırtlağa ulaşmaktadır. Sağlıklı bir çocuğun gelişimi sırasında erken yaşlardan itibaren geniz bölgesinde adenoid dokusu (geniz eti) büyümeye başlar. Geniz bölgesinde yer kaplayan bir kitle bulunursa burun tıkanıklığı oluşur ve nefes almak için ağız yolu kullanılır. Geniz eti nedeniyle Eustachian borusunda fonksiyon bozukluğu oluşursa orta kulağa hava ulaştırılması aksar.

ORTA KULAKTA SIVI TOPLANMASI

Eustachian borusu çalışmazsa orta kulaktaki hava basıncı düşer ve vakum etkisi oluşur. Diğer bir deyişle dış kulaktaki hava basıncı göreceli olarak yüksek kalır, kulak zarı pozitif basıncın etkisiyle orta kulağa doğru çökmeye başlar. Bu durun uzun sürerse, orta kulak örtüsünce salgı üretilir. Sonuçta orta kulak boşluğu sıvı ile dolar ve kulak zarına iç taraftan destek oluşur.

Eustachiaan borusu fonksiyon bozukluğu birkaç hafta içinde düzelirse, salgılar genize boşalarak her şey normale döner. Ancak tıkanıklık daha uzun sürerse salgılar gittikçe koyulaşarak tutkal kıvamına ulaşır, zarın ve kemikçiklerin titreşmesine engel olup, orta derecede işitme kaybına neden olur. Problem aylarca sürecek olursa, orta kulakta yapışıklıklara ve erişkin hayata kadar uzanan kalıcı problemlere neden olabilir.

HASTALIĞIN MEDİKAL TEDAVİSİ

EOM’nin takibinde bazen ilaçsız dahi düzelme olabilmektedir. Yeni saptanan bir olguda birkaç hafta içinde şikayetler düzelmiyorsa orta kulak basıncı ölçülüp çeşitli ilaçlarla tedavi denenmelidir. Gerek hastanın hikayesi, gerekse muayene ve tetkik sonuçları uzun süreli bir problem olduğunu düşündürüyorsa, tedavi seçeneği fazla geç kalınmadan cerrahi olmalıdır.

HASTALIĞIN CERRAHİ TEDAVİSİ

Cerrahide kulak zarı delinip sıvı boşaltılır ve oluşturulan delik hemen kapanmasın diye, orta kulağa hava taşınmasına yardımcı olmak üzere tüp yerleştirilmesi gerekir. Patolojinin sebebi olarak geniz eti düşünülüyorsa, geniz etinin de ameliyatla alınması gerekir.

AMELİYAT SONRASI TAKİP

Kulak zarına tüp takılmasıyla zarın bütünlüğü bozulmuş olur. Bu durumda dış kulak yoluna su kaçması halinde, suyun orta kulağa geçmesi mümkündür ve orta kulakta irinli iltihaplara neden olabilir. Kulak tıkaçlarıyla su kaçmasına engel olunmalı, havuza veya denize girilirken baş suya sokulmamalıdır. Tüplerin 2-3 ayda bir kontrolüyle takibi gerekir. Vücudumuz bünyesindeki bütün yabancı maddeleri attığı gibi, tüpleri de genellikle atacaktır. Genizdeki Eustachian borusunun havalanmasına engel olan olay düzelmeden tüpler atılırsa yeniden yerleştirilmesi gerekebilir. Geniz tıkanıklığının uzun sürdüğü hastalarda, uzun süreli kalabilen özel tüpler takılabilir. Genel olarak tüplerin 2 yıldan daha uzun süreyle kalmasına izin verilmez. Uzun süreli kalan tüpler veya kendisi orta kulakta iltihaplara neden olan tüpler KBB muayenesi sırasında alınabilir.

UNUTULMAMALI

- EOM çocukluk çağının en sık hastalığıdır.

- Genellikle sebep geniz etinin büyümesidir.

- Bu hastalığın tedavisi mümkündür.

- Geniz eti alınsa dahi çocuğun yaşına ve fizyolojisine bağlı olarak yeniden büyüyecektir, fonksiyon bozukluğuna neden olursa yeniden alınması gerekir.

- Tüp takılan kulaklara su kaçırılmamalıdır.

- Kulak tüplerinin takibi önemlidir.

Prof.Dr. Mustafa Asım Şafak tarafından hazırlanan bu yazının www.haldunoguz.com sitesinde yayınlanması için kendisinden özel olarak izin alınmıştır. Sayın Şafak’a değerli katkısı için çok teşekkür ederiz.

03 Ocak 2014

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT veya LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ)

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) Nedir?

Mide, kendisine gelen yiyecekleri sindirebilmek için asit salgılar. Yemek borusu ve midenin birleştiği bölgede bir grup kas, bir kapakçık sistemi gibi davranarak asitli sıvının mide dışına çıkmasına engel olmaya çalışır. Mide içerisinde asitli sıvının geriye yani yemek borusu ve daha yukarısında yer alan boğaz, gırtlak bölgesine geri kaçışına “Boğaz Reflüsü (Reflü Larenjit – Laringofaringeal Reflü)” adı verilir. Reflüye bağlı oluşan şikayetler ya asidin doğrudan etkisine, ya da boğaz çevresindeki dokuların aside verdiği cevaba bağlıdır.

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastalar hangi şikayetlerle doktora başvururlar?

En sık görülen şikayetler boğazda takılma (birşey varmış, yutamıyormuş gibi olma) hissi, ses kısıklığı, yutma sırasında ağrı, boğazda yanma, ağıza acı su gelmesi, göğüs ortasında ağrı, yemek yedikten sonra öksürük, sık boğaz temizleme, hazımsızlık hissi olabilir. Birçok farklı şikayet bu şikayetlere eklenebilir.

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastaların bu durumdan korunmak için alabileceği önlemler nelerdir?

Reflüden korunmada etkili olabilecek ana yöntemler şöyle sıralanabilir. Kilo almamak, optimum kiloyu korumak, karın bölgesini aşırı sıkan kıyafetlerden kaçınmak, yemeklerden hemen sonra yatmaktan kaçınmak, yemeklerden hemen sonra egzersiz yapmamak, eğilip kalkmamak, stresten kaçınma ile ilgili önlemler almak, aspirin gibi mideyi irrite edici ilaçları dikkatli ve doğru dozda kullanmak, karın solunumunu öğrenmek ve gün içerisinde uygulamak, gece uyumadan yaklaşık 3 saat öncesinde su dışında hiçbir şey tüketmemek, yağlı – asitli – alkollü – domates soslu yiyeceklerin tüketimini sınırlamak.

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastaların tanısı nasıl ve kim tarafından koyulur, nasıl tedavi edilir?

Reflü şikayetleri birçok başka hastalık tarafından da oluşturulabildiğinden, reflü şikayetleri olan hastanın bir Kulak Burun Boğaz hekimi tarafından muayene edilmesi gerekir. Hastalık, tanısı koyulduktan ve diğer hastalıklarla ayırıcı tanısı yapıldıktan sonra, ilaç tedavileri uygulanır. Bu amaçla kullanılan ilaçların doğru dozda ve uygun süre ile (ortalama 2-6 ay) kullanılması önemlidir. İlaca dirençli nadir olgularda, reflünün ikincil olarak oluştuğu mide fıtığı gibi hastalıkların varlığında ya da reflüye ikincil olarak oluşan subglottik stenoz ya da gırtlağın kötü huylu hastalıklarında cerrahi yöntemler tercih edilir.

LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ BELİRTİLERİ

Aşağıdaki şikayetlerden bir yada birden fazlasının varlığı, laringofaringeal reflü habercisi olabilir.

· Sık boğaz temizleme

· Boğulacakmış gibi olma hissi

· Kronik öksürük

· Uykudan öksürerek uyanma

· Yutkunma ve yutma güçlüğü

· Boğazda bir şey varmış, bir şey takılmış hissi

· Yoğun veya çok miktarda boğaz salgısı

· Ağızda acılık veya ekşime hissi

· Tekrarlayan boğaz infeksiyonları

· Seste kabalaşma, ses kalitesinin bozulması

LARİNGOFARİNGEAL REFLÜNÜN ÖNLENMESİ İÇİN ALINABİLECEK ÖNLEMLER

· Optimum kilonun korunması

· Karın bölgesini aşırı sıkan kıyafetlerden kaçınılması

· Yemeklerden hemen sonra yatmaktan ve eğilmekten kaçınmak, yemeklerden hemen sonra ve yatmadan yaklaşık iki saat önce fiziksel egzersiz yapmaktan kaçınmak

· Aspirin gibi ilaçlar kullanılmaması

· Stresten kaçınmak

· Karın solunumunu öğrenmek ve uygulamak

· Yatak başının yaklaşık 10-15 cm yükseltilmesi

· Gece uyumadan yaklaşık üç saat önceden yemek yememek

· Sık ve az hacimde öğünler tüketmek

· Reflü oluşturabilecek gıdaları daha az tüketmeye özen göstermek: Yağlı veya baharatlı gıdalar, domates ve domates sosu (salça, ketçap, ve benzeri) içeren yiyecekler, turunçgiller (portakal, mandalina, limon, ve benzeri), ananas, sigara ve diğer tütün mamülleri, alkol, asitli içecekler, sirke, limon suyu, süt ve süt ürünleri, kafeinli içecekler (kahve, çay, kola gibi), sakız, öksürük şurupları ve ağız gargaraları, ağrı kesici ilaçlar, çikolata, kuruyemişler, mentol veya nane içeren gıdalar.

Prof.Dr. Hâldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

02 Ocak 2014

Boyun Kitleleri

Neredeyse her birey hayatının belirli bir döneminde boynunda bir şişlik fark etmiştir. Bunların bir kısmı çok sıradan hastalıkların bir göstergesi olabilir iken, bazıları ise çok önemli ve üzerinde hemen yoğunlaşılması gereken bir rahatsızlığın belirtisi olabilir.

Değişik yaş gruplarında boyun bölgesinde şişlik yapan ya da diğer bir deyişle kitleye yol açan hastalıkların oransal olarak dağılımında farklılıklar görülür.

Çocukluk çağında boyun şişliklerine çok sık rastlanır. Bu şişlikler boyunda orta hatta ya da yanlarda, alt çene kemiğinin hemen altında, kulağın önünde ya da arkasında, bir ya da birden fazla sayıda olabilir. Çocukluk çağında görülen şişliklerin en sık nedeni inflamasyon yani iltihaplanma ile giden başta üst solunum yolu enfeksiyonları olmak üzere bağışıklık sistemi ya da üst solunum ve sindirim sistemi ile ilişkili değişik hastalıktır.

Çocukluk çağında, anne karnında gelişimin belirli bir aşamasında bazı dokuların gelişmesinin duraklaması ya da yanlış şekilde gelişmesi sonucu oluşan hastalıklar da boyunda şişlikler ya da kitle ile kendisini belli edebilir. Bu tür gelişimsel problemler sadece çocukluk çağında görülmemekle birlikte, en sık görüldüğü yaş grubu çocukluk çağıdır. Gelişimsel patolojiler, boyut olarak milimetrik bir kitleden nerede ise tüm boyunu kaplayacak kadar büyük düzeye ulaşabilir. En sık görülen gelişimsel patolojiler arasında tiroid bezi gelişimi ile ilişkili tiroglossal kanal kisti, baş boyun ve göğüs bölgesi yapılarının gelişimi ile ilişkili brankial anormallikler, bağışıklık sistemi ve akkan yapıları ile ilişkili lenfanjiyomlar gibi çok değişik örnekler sayılabilir.

Genç erişkin çağda en sık görülen boyun kitleleri de aynen çocukluk çağında olduğu gibi enfeksiyonlara bağlı bağışıklık sisteminin bir parçası olan lenf nodu adı verilen yapıların büyümesinden (bu duruma lenfadenopati adı verilir) kaynaklanır. Lenfadenopati, aynada bireyin kendisinin ya da bir yakınının fark ettiği bir boyun şişliği şeklinde, veya yutkunurken ağrı, el ile dokunulduğunda acıma, bulunduğu bölgede kızarıklık ve ısı artışı, lenf nodunun üzerindeki cilde akıntı olması ya da genel olarak bireyin vücut ısısının artması ve halsizlik gibi şikayetlere yol açabilir. Lenf nodu büyümesi günlük hayatta sık karşılaşılan bir viral enfeksiyona ikincil olabileceği gibi, daha ciddi örneğin tüberküloz gibi vücudun diğer bölgelerini de etkileyen daha özgün bir enfeksiyonun ilk belirtilerinden de olabilir.

İleri yaşlardaki erişkinlerde yine iyi huylu şişlikler kötü huylu olanlara göre çok daha sık olarak görülür, ancak oransal olarak kötü huylu nedenlere bağlı boyun şişlikleri diğer yaş gruplarından fazladır. Ağız çevresinde yerleşmiş tükürük bezlerine ait patolojiler (taş, tükürük bezinin büyümesi, tükürük bezi dokusundan kaynaklanan iyi ya da kötü huylu tümöral hastalıklar gibi) de baş ve boyun bölgesinde şişlikle ortaya çıkabilir.

Doktora ne zaman başvurulmalıdır? Tanı nasıl koyulur?

Baş ve boyun bölgesinde şişlik fark eden her yaşta birey öncelikle bir Kulak Burun Boğaz Hastalıkları – Baş ve Boyun Cerrahisi Uzmanı’na başvurmalıdır. Kulak Burun Boğaz Uzmanı yapacağı kapsamlı kulak, burun, boğaz ve tam bir baş boyun muayenesinin ardından (bu muayene hastanın gereksinimleri doğrultusunda genellikle geniz, yutak, gırtlak ve yemek borusu girişinin endoksopik olarak muayenesini de kapsar) gerekli bilgileri hastaya verecektir. Enfeksiyöz, inflamatuar bir rahatsızlık düşünülen hastaların ilaç tedavisine başlanması ve takibe alınması yeterli olabilir. Bazı hastalarda herhangi bir tedaviye başlanmadan önce ayırıcı tanı yapılması, patolojinin nesnel olarak daha iyi ortaya koyulması gibi nedenlerle değişik radyolojik incelemeler (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi) gerekli olabilir. Bazı hastalar için nükleer tıp yöntemleri (sintigrafi gibi) ya da dokunun patolojik incelemesi için örnek alınması (ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da dokudan doğrudan parça alınarak) gerekebilir.

Boyun kitlelerin tedavisinde cerrahinin yeri nedir? Ne zaman ameliyata ihtiyaç duyulur?

Yukarıda da arz ettiğim üzere, baş boyun kitlelerinin çok büyük bir çoğunluğu enfeksiyonlara ya da diğer iltihaplanma durumlarına ikincil olarak oluşur. Bu tür kitlelerin medikal yani ilaçlar kullanılarak tedavisi genellikle çok başarılıdır. Doğru ilaçların uygun süre ve dozda kullanılması bir gerekliliktir. Ancak, ilaç tedavisinden fayda görmeyen enfeksiyöz – inflamatuar hastalıklar ile baş boyun bölgesinde yer alan yapıların iyi ya da kötü tümöral hastalıkları gibi birincil tedavisi cerrahi olan durumlarda cerrahi tedavi çok başarılı olarak uygulanabilen bir seçenektir. Cerrahi tedavi sayesinde çıkarılan örnekler patolojik olarak da incelenebilir ve hastanın ihtiyaç duyabileceği diğer tedavi yöntemlerinin (radyoterapi ya da kemoterapi gibi) planlaması yapılabilir.

KISACA...

· Baş ve boyun bölgesine ait şişlikler her yaş grubunda görülebilir.

· Hastaların bir Kulak Burun Boğaz Hastalıkları uzmanı tarafından detaylı olarak değerlendirmesi uygun olacaktır.

· Tedavi yöntemleri olarak genellikle ilaç tedavileri, gereken hastalarda ise cerrahi tedaviler kullanılmaktadır.

Prof.Dr. Hâldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

31 Aralık 2013

Kutlama - 2014

Yeni yılınızı en içten dileklerimle kutlar; sevdiklerinizle birlikte sağlık, mutluluk, huzur ve başarı dolu bir 2014 yılı geçirmenizi dilerim.

Saygılarımla.

Prof.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

26 Aralık 2013

Septum Deviasyonu

Burun solunum sistemimizin ilk organıdır. Sahip olduğu çok özel yapısı nedeniyle solunum sistemine yönlendirilecek havanın işlenmesinde önemli görevleri vardır. Yaşamak için nefes almak zorundayız ve bunun burun yoluyla gerçekleşmesi çok önemlidir. Ağız yoluyla nefes almak ta mümkündür ancak bu fizyolojik olmayıp, beraberinde pek çok hastalığa zemin hazırlayacaktır.

BURUN YAPISI VE GÖREVLERİ
Akçiğerlerimizde kanın temizlenmesi diye bilinen oksijenizasyon olayı akciğerlerin alveol denilen bölümünde gerçekleşir. Oksijenizasyon olayının tam gerçekleşebilmesi için alveollere ulaşan havanın vucut ısısında (38 derece), yüksek oranda nemli ve tamamen süzülüp temizlenmiş olması gerekir. Solunum havasının ısıtılması, nemlendirilmesi ve süzülmesi ancak burun solunumuyla mümkün olabilir. Burun içinde konka denilen normalde bulunması gereken burun etleri bulunur. Konkalar çok kanlanan organlardır ve adeta kalorifer petekleri gibi çalışır. Kalorifer peteklerinden geçen sıcak su gibi, konkalardan geçen kan sayesinde konkalar ısıtılır. Bu nedenle burun solunumu sırasında konkaların etrafından geçen hava geniz bölgesine ulaştığında vucut sıcaklığına kadar ısıtılmış olur. Yine konkalarda bulunan özel hücreler sayesinde mukus denilen ve halk arasında sümük diye bilinen salgı üretilir. Konkaların sıcaklığı ve mukus sayesinde burunda nemli bir ortam oluşur. Böylece burundan geçen hava geniz bölgesine ulaştığında akciğerlerin ihtiyacı olan nemliliğe ulaşmış olur. Ayrıca mukusun doğası gereği çok yapışkan bir maddedir. Bu sayede burundan geçen havadaki toz partikülleri ve bir kısım mikroorganizmalar mukusa yapışıp kalırlar ve genize ulaşan hava süzülmüş olur. Anlaşıldığı üzere burnumuzun nefes alma işlevi sırasında 3 önemli görevi vardır; havanın ısıtılması, nemlendirilmesi ve süzülmesi. Doğaldır ki solunum havasının bu şekilde işlenmesi sırasında burnumuz da bir taraftan soğumakta, kurumakta ve kirlenmektedir. Belli bir seviyede soğuyan, kuruyan ve kirlenen burun pasajı yorulmuştur ve bu durum sinir bağlantıları sayesinde santral sinir sistemi tarafından algılanır. Refleks yollar sayesinde yorulan burun pasajındaki konkaların kan damarları genişletilir ve konkalara daha çok kan gönderilir. Kan ile dolan konkalar şişerek igili burun pasajını tıkayarak hava geçişini bir süre durdurur. Bu durum ilgili burun pasajının dinlenme periyodur. Bu sırada diğer burun pasajındaki konkaların kanı çekilip büzüştürülerek nefes alma sırası ona verilir. Böylece biz kesintisiz olarak burun yoluyla nefes almaya devam ettiğimiz halde, gerçekte bir burun pasajı tıkanmış dinlenme dönemine geçmiş, diğer burun pasajı görev yapmaktadır. Burun pasajlarının sırayla çalışmasından oluşan bu döngüye nazal siklus denir.

SEPTUM DEVİASYONUNUN TANIMI
Nazal siklusun düzenli devam etmesi için her iki burun pasajını birbirinden eşit olarak ayıran ve burnumuzun tam ortasında bulunan septum adı verilen bir duvar vardır. Bu duvanın ön bölümleri kıkırdak ve arka bölümleri kemik yapıda olup, halk arasında burun kemiği olarak bilinir. Septumun bunun pasajlarına doğru eğilmiş olmasına septum deviasyonu denir ki halk arasında burunda kemik var diye anılır. Septum deviasyonunda özellikle daralan tarafta burun tıkanıklığı hissedilir. Tek taraflı deviasyonlarda, hastalar sadece bir burun pasajını sağlıklı olarak kullanabilir. Açık olan pasaj görevdeyken burun solunumu yapabilir, bu pasaj dinlenme dönemine geçtiğinde diğer burun pasajı septum deviasyonu nedeniyle tıkalı olduğu için her iki burun pasajının tıkalı olduğunu hisseder. Septum deviasyonu bazen her iki burun pasajını da tıkayacak şekilde özellik gösterebilir.

HASTALARIN YAKINMALARI
Septum deviasyonu bulunan hastalar bazı dönemlerde ağız solunumu yapmak zorundadırlar. Geceleri uyurken genellikle ağızları açık kalır, bazen horlama bulunabilir. Sabah uyandıklarında ağızlarının kurumuş olduğunu hissederler. Bazen sabah uyandıklarında yorgunluk hissederler ve yataktan kalkmak istemezler. Gün içinde uykuları gelebilir, çalışma performansları düşebilir. Zihinsel fonksiyonlarda bir konuya odaklanma zorlukları, dikkat dağınıklıkları hissedebilirler. Yol yürümekle, merdiven çıkmakla çabuk yorulurlar, hava açlığı ve çarpıntı hissederler. Bu tip şikayetler genç hastalarda nispeten daha hafif hissedilirken, yaşın ilerlemesiyle belirgin hale gelir. Uzun süreli burun tıkanıklıkları sonucunda sık boğaz hastalıkları, sinüslerin havalanma problemleri ve sinüzit gelişimi kaçınılmazdır.

TEDAVİ
Sorun burundan randımanlı nefes alamamaktır, neden septumun eğri olmasıdır. Doğal olarak tedavi eğriliğin cerrahi yöntemle düzeltilmesidir. Septum deviasyonu için yapılan operasyonlara septoplasti denilir. Ameliyat lokal yada genel anestezi altında yapılabilir. 30-40 dakika süren bir cerrahi girişimdir. Ameliyat sonrasındaki ilk birkaç gün burunda şişme, burundan hiç nefes alamama, sürekli ağızdan nefes alma nedeniyle boğaz kuruluğu ve başağrısı şikayetleri olabilir. Ancak bu dönem geçicidir ve 10-15 gün içinde operasyon alanı tamamen iyileşerek burun solunumu olması gereken fizyolojik şartlara ulaşır. Dışarıdan bakıldığında ameliyata ait bir iz yoktur. Hastaların ameliyat sonrası yaklaşık 2-3 gün iş ve güç kaybı oluşabilir. Ameliyatın yapıldığı dönemin mevsimlerle bir ilişkisi yoktur, sadece hastanın işlerinin en az yoğun olduğu, kendine zaman ayırabileceği bir haftalık bir süreye ihtiyacı vardır.

KOMPLİKASYONLARI
Erken dönemde çok nadiren septoplasti sonrası şiddetli burun kanaması olabilir. Ameliyat sonrası bir burun travması olmadığı sürece septum deviasyonu tekrarlamaz. Ameliyat yeterli yapılmamışsa hafif deviasyon kalabilir, genellikle burun fonksiyonlarını bozmaz. Gereğinden fazla kemik çıkarılması durumuda burunda çökme, septumda perforasyon (delik) gelişebilir. Yeterli olmayan ameliyatlar sonucunda revizyon (yeniden) septoplasti operasyonu gerekebilir ki, ilk kez ameliyat yapılmasına göre daha zorlu bir durumdur.

UNUTULMAMALI
• Fizyolojik solunum yolu burun ile başlar.
• Ağızdan nefes alınması beraberinde pek çok promlem doğurur.
• Burun kemiğinin eğriliği (septum deviasyonu) en sık görülen burun tıkanıklığı nedenidir.
• Ameliyatla (septoplasti) deviasyon problemi tamamen düzeltilebilir.
• Ameliyatın yapılacağı özel bir mevsim yoktur.
• Ameliyat sonrası birkaç günlük iş ve güç kaybı oluşur.

Prof.Dr. Mustafa Asım Şafak tarafından hazırlanan bu yazının hoguz.blogspot.com sitesinde yayınlanması için kendisinden özel olarak izin alınmıştır. Sayın Şafak’a değerli katkısı için çok teşekkür ederiz.

18 Aralık 2013

Kontakt Granulom Tedavisi

Ses teli kontakt granulomlarında değişik tedavi yöntemlerini karşılaştıran, Laryngoscope dergisinde yayınlanmak üzere kabul edilen bir çalışma hakkında, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırladığım sunuma aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. 18 ayrı klinikten 590 olgunun dahil edildiği çalışma Güney Kore'den Lee ve arkadaşları tarafından hazırlanmış. Kontakt Granulom 2013 Laryngoscope

11 Aralık 2013

Bilateral Vokal Fold Paralizisinde Aritenoidektomi Yöntemlerinin Karşılaştırılması

Çift taraflı ses kıvrımı paralizisine ikincil solunum problemleri nedeniyle ameliyat edilen olgularda iki yöntemi karşılaştıran Yılmaz ve arkadaşlarının bir çalışması ile ilgili, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırlanan dosyaya ekteki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. Yılmaz, 2013, JAMA www.haldunoguz.com

04 Aralık 2013

Ağızdan kontrolsüz tükürük akışında tedavi yaklaşımları

Nörolojik hastalıkları nedeniyle ağızdan tükürük akışı rahatsızlığı olan erişkinlerde uygulanabilen tedavi yaklaşımları konusunda, kliniğimiz eğitim saatinde sunulmak üzere hazırladığım dosyaya ekteki bağlantıdan ulaşabilirsiniz. Drooling, OGUZ, 20131204

20 Kasım 2013

Larinkste yassı hücre değişiklikleri

Displazi, metaplazi, hiperplazi, intraepitelyal neoplaziler, karsinoma in situ ve diğerleri. Larinkste yassı hücre değişiklikleri ile ilgili bir makalenin özetine aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

13 Kasım 2013

Larinks kanser öncesi lezyonları

Larinks kanser öncesi lezyonlarına ait bir makale sunumuma aşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

https://app.box.com/s/gymzhn8nfd58tl0h4gwk

07 Ekim 2013

Vokal Fold Lezyonlarının Genetik Tanımlanması: Lökoplaki ve Karsinoma

Laringeal yassı hücreli karsinom (SCC) olgularında yaşam süresini belirleyen en önemli faktör erken tanıdır. Hangi prekanseröz lezyonların daha çok risk içerdiğini gösteren tanısal işaretleyiciler henüz bulunmamaktadır. Vokal fold lökoplakilerinde malign transformasyon riski %8’dir. Risk altında olan hastaların hangileri olduğuna dair bulgular henüz net değildir. Güncel olarak kullanılan yöntem doku örneğinde displazi varlığını ve derecesini ortaya koymaya yöneliktir. Örnekleme ve değerlendirme hatalara açıktır. Örnekleme sırasında lökoplakisi olan hastaların %50’sinde displazi bulunmaktadır, ancak, bunların bir kısmının yaşamlarının bir döneminde displazi geliştireceği de aşikardır.

Geleneksel tanı yöntemleri mükemmellikten uzaktır. Eğer hekim, takip etmeyi uygun görürse ve riskli bir hasta takibe gelmezse ilerleyen zaman içerisinde agresif bir tümör gelişebilir. Aksine, hekim radyoterapi ya da cerrahi önerirse, hiç bir zaman larinks kanseri geliştirmeyecek bir olguda gereksiz bir laringeal hasar oluşturulabilir.

Vokal foldlarda tümörogeneze ilerlemenin genetik alt yapısı hakkında bilgilere sahip olunması, güvenilir ve öngörüye olanak sağlayan tanı kriterleri oluşturulmasını sağlayabilir. Genetik ekspresyon markerları kullanılarak keratotik kanseröz olmayan lezyonların invaziv karsinomdan ayırt edilmesi hipotezine dayanan bir çalışma yapılmıştır.

Hiçbirisnden daha önce biyopsi alınmamış, klinik tanıları vokal fold lökoplakisi olan, histopatolojik tanıları displastik olmayan keratotik epitel (ND) (n=7), displastik keratotik epitel (DYS) (n=3), ve invaziv karsinom (CA) (n=7) olan hastalarda 84 adet kanser pathway geni ekspresyonu gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile çalışılmıştır.

4 genin (Insulin-like growth factor 1 [IGF-1], Matrix metalloproteinase 2 [MMP-2], S100 Calcium binding protein A4 [S100A4], Ependymin related protein 1 [EPDR1]) DYS grubunda ND grubuna göre istatiksel olarak daha fazla eksprese edildiği görülmüştür. IGF-1, 8,5 kat artış ile ekspresyonu artan gendir.7 genin CA grubunda DYS grubuna göre daha fazla (en önemlisi 47 kat artan MMP-1 genidir); 31 genin ise CA grubunda ND grubuna göre yüksek oranda (en önemlisi 37 kat artan MMP-1 genidir) regüle edildiği bulunmuştur.

Matriks metalloproteinazları (MMP-1, MMP-2, MMP-9) ekspresyonunun grupları istatiksel olarak ayırt etmek te olduğu ve hücre dışı matriks yıkımı ve anjiogenezin arttırılmasını ifade ettiği görülmektedir. Genetik değişikliklerin bu şekilde tanınması ile vokal fold tümör oluşumu hakkında ileride önemli tanısal kriterler ortaya koyulabilir.

Barlett RS, et al. Genetic characterization of vocal fold lesions: leukoplakia and carcinoma. Laryngoscope 2012; 122(2):336-42.

24 Eylül 2013

Vokal Kord Lökokeratozu Klinik Sınıflaması ve Tedavisi

Vokal kord lökokeratozu, erişkin laringeal papillom ve kronik hipertrofik larenjit ile birlikte laringeal prekanseröz lezyonlar olarak kabul edilmektedir. Lökokeratoz klinik bir tanımlamadır. Anormal epitelyal hipertrofi veya displazi nedeniyle oluşan vokal fold epitelyal ya da keratotik tabakasında bir artışı ifade eder. Lezyon vokal foldun bir bölümünde ya da tamamında görülebilir, derinliği çok farklı olabilir. Tıbbi hikaye, etioloji, neden ve tutulum derinlikleri farklı olduğundan tedavi ve prognozları da farklılık gösterir. Ma ve arkadaşlarının bir yıl içerisinde tedavi edilen 360 lökokeratoz hastası içeren serleri ile ilgili veriler şu şekildedir:

· 332 erkek, 28 kadın hasta

· Yaş aralığı 18-78 (ortalama 48)

· Semptomlar: Ses kısıklığı %91, yabancı cisim hissi %9; süresi 1-36 ay

· 60 olgu bilateral, 29 olguda yerleşim ön komissürde

· 21 olgu konservatif tedavi (fonasyon kısıtlaması, oral antiinflamatuar ajanlar, oral antiasitler ve budenoside), takip aylık olarak lezyon ortadan kalkana kadar uygulanmıştır.

· 339 hasta cerrahi ile tedavi edilmiştir; asıl lezyonun karşısında yer alan lökokeratoz için submukozal kordektomi, tip II ve III sulkus ile birlikte olan lökokeratozlar için mukozal dilimleme ve tarama, bilinen bir nedene bağlu olmayan lökokeratozlar için parsiyel subligamental veya transmuskuler kordektomi uygulanmıştır. Takip ilk yıl her ay, ikinci yıl iki ayda bir yapılmıştır.

Hikaye, video görüntü ve mikroskopik morfolojilerine göre lezyonlar 4 gruba ayrılmıştır:

Tip I – inflamatuar lökoplaki (#21, %6): Bilateral, beyaz membran benzeri görünüm, 2 hafta – 2 ay arası hikaye; ÜSYE, aşırı öksürük, aşırı alkol kullanımı, sesin aşırı kullanımı, ani başlangıçlı ve belirgin ses kısıklığı ile birlikte. Yaklaşık 2 aylık konservatif tedavi ile belirtiler belirgin şekilde düzelir.

Tip II – friksiyonel polip (#76, %21): Polibin karşısındaki kordda unilateral, sınırlı, lokal mukozal kalınlaşma ile karakterize.

Tip III – sulkus vokalis (#68, %19): Aynı yönde bulunan tip II veya III sulkus vokalis ile birlikte. Bu vokal fold üzerinde değişik derinlik ve uzunlukta yarıklar vardır ve lezyonların tabanı yarığın dibinden verrüköz, anguler veya eğimli olarak çıkar.

Tip IV – basit lökokeratoz (#195, %54): Mukozaya sınırlı olabilir ya da submukozaya uzanabilir. Yama gibi, verrüköz veya papiller olabilir. Sınırlı olabilir veya tüm kordu tutabilir.

Tip I lezyonu olan olguların tamamı 2 ay içerisinde konservatif yöntemle iyileşmiştir.

Tip II lezyonlara submukozal rezeksiyon yapılmıştır, tip III lezyonlara mukozal dilimleme tedavisi uygulanmıştır. Tip IV lezyonların 162’sine subligamental, 33’üne transmuskuler kordektomi uygulanmıştır. 31 olguya 3-12 ay sonra tekrar cerrahi uygulanmıştır. Tek cerrahi ile kür oranı %91’dir. Tüm olgularda kanser görülme oranı (22/360) %6,1; cerrahi olan olgularda (22/339) %6,5; tip I-III lezyonlarda %0, tip IV lezyonlarda (22/195) %11’dir.

Tip II ve III lezyonların cerrahisi sonrası bir ay kadar süren mukoza konjesyonu, iki ay kadar süren psödomembranöz materyal izlenmiştir. Mukozal dalga hareketinin en iyi haline dönmesi yaklaşık 2 ay almıştır. Tip IV lezyonların son halini alması 6 ay kadar sürebilmektedir.

Patolojik spesimenler WHO intraepitelial vokal kord lezyonları sınıflamasına göre değerlendirildiğinde, ilk cerrahi sonrası, olguların %20’sinde basit hiperplazi, %42’sinde hafif displazi, %29’unda orta derecede displazi, %7’sinde ağır displazi ve %3’ünde carcinoma in situ belirlenmiştir. Ağır displazi bulunan olguların yarıdan fazlası (13/22) ikinci cerrahi sonrası yassı hücreli karsinom tanısı almıştır.

Ma LJ, Wang J, Xiao Y, Ye JY, Xu W, Yang QW. Clinical classification and treatment of leukokeratosis of the vocal cords. Chin Med J (Engl). 2013 Sep;126(18):3523-7. PubMed PMID: 24034102.

Doç.Dr. Haldun OĞUZ – www.haldunoguz.com

Kronik ya da Tekrarlayan Orta Kulak Enfeksiyonları olan Çocuklarda Biyofilm Oluşturan Bakterilerin Adenoid Üzerindeki Topografik Dağılımı

Bakteriyal biyofilmlerin akut ve kronik orta kulak enfeksiyonları da dahil üst solunum yolu hastalıklarında önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Bu durum antibiyotik direnci ve tekrarlayan enfeksiyonlara yatkınlık yaratmaktadır. Kronik ya da tekrarlayan orta kulak enfeksiyonları olan çocuklarda nazofarinksin dirençli bakteriyal biyofilmler için bir rezervuar görevi gördüğü bilinmektedir. Daha önceki çalışmalar, tekrarlayan akut otitis media (AOM) geçiren çocuklarda normallere göre daha fazla nazofarinkste biyofilm oluşturan otopatojen bulunduğunu ortaya koymuştur. Eskiden efüzyonlu otitis media (EOM), steril bir inflamasyon olarak düşünülürdü. Ancak, bakteriyal biyofilmler uzun süreli efüzyonlu otitis mediası bulunan çocuklarda orta kulak mukozasında da gösterilmiştir.

Elektron mikroskopik çalışmalar, tekrarlayan akut otitis medialı çocuklarda biyofilmlerin adenoid (geniz eti) üzerindeki mukozanın neredeyse tamamını kapladığını göstermektedir. Hipertrofiye uğrayan adenoidler Eustachi tüpü (ET) ostiumunda kronik tıkanıklık yaratarak orta kulak ventilasyonunun bozar, ET ve orta kulağa bakterilerin periyodik olarak yayılmasına yol açar.

Torretta ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre bir yıl süre ile ameliyat edilen 45 çocuk hastadan birisi nazofarinks çatısı (NC), ikisi ET ostiumlarından olmak üzere 3’er adet toplam 135 adenoid biyopsisi alınmıştır. Hastaların yaşları 4 ile 13 arasında değişmektedir ve medyan yaş 7’dir. Hastaların ameliyat endikasyonu tekrarlayan AOM veya persistan EOM’ye neden olan kronik adenoidittir. Kronik adenoidit tanısı adenoid hipertrofisinin yanı sıra devam eden nazofaringeal inflamasyon veya enfeksiyon [6 ay içerisinde antibiyotik tedavisi gerektiren 3 ya da 12 ay içerisinde antibiyotik tedavisi gerektiren 4 adenoidit atağı], akut inflamasyon bulgusu olmaksızın adenoid yüzeyini kaplayan persistan mukus sekresyonunun ve/veya persistan orta kulak efüzyonunun 3 aydır bulunması, ve/veya tekrarlayan AOM [6 ay içerisinde 3 ya da 12 ay içerisinde 4 adenoidit atak] ile koyulmaktadır. ET ve NC örneklerinde en çok üretilen bakteri Staphylococcus aureus iken her iki örnekte de Moraxella catarrhalis ve Streptococcus peneumonia ile takip edilmektedir. Oransal olarak Staphylococcus aureus NC’de daha çok üretilirken, Moraxella catarrhalis ve Streptococcus peneumonia ET’de daha fazla üretilmiştir. Ancak, bu farklar istatiksel olarak anlamlı düzeyde değildir.

ET örneklerinde (%72), NC’na (%53) göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla biyofilm üreten bakteri üremiştir. Her iki bölgeden elde edilen bakterilerin çoğunluğunun biofilm üretme kapasitesi zayıf olan gruptan olduğu belirlenmiştir (ET için %59, NC için %58). Polimikrobial biofilmlerin ET bölgesinde (%19) NC’ye (%8) göre daha fazla olduğu görülmüştür.

Bu çalışma, adenoid alt bölgeleri arasında bakterilerin dağılımı ve tespit edilen bakterilerin biyofilm üretme kapasiteleri hakkındaki ilk çalışmadır. Biyofilm oluşturan bakterilerin tam eradikasyonu için adenoidlerin tam olarak çıkarılması gerekmektedir. Bu nedenle kör cerrahi teknik yerine doğrudan intraoperatif görüntüleme tercih edilerek ET ağzına yakın bölgelerdeki adenoid dokusu da temizlenmelidir.

Torretta, SaraDrago, LorenzoMarchisio, PaolaGaffuri, MicheleAlessandro Clemente, IgnazioPignataro, Lorenzo. "Topographic Distribution of Biofilm-Producing Bacteria in Adenoid Subsites of Children With Chronic or Recurrent Middle Ear Infections." Annals Of Otology, Rhinology & Laryngology 122, no. 2 (February 2013): 109-113. Psychology and Behavioral Sciences Collection, EBSCOhost (accessed September 18, 2013)

Doç.Dr. Haldun OĞUZ – www.haldunoguz.com

23 Ağustos 2013

Boğaz Reflüsü

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) Nedir?

Mide, kendisine gelen yiyecekleri sindirebilmek için asit salgılar. Yemek borusu ve midenin birleştiği bölgede bir grup kas, bir kapakçık sistemi gibi davranarak asitli sıvının mide dışına çıkmasına engel olmaya çalışır. Mide içerisinde asitli sıvının geriye yani yemek borusu ve daha yukarısında yer alan boğaz, gırtlak bölgesine geri kaçışına “Boğaz Reflüsü (Reflü Larenjit – Laringofaringeal Reflü) adı verilir. Reflüye bağlı oluşan şikayetler ya asidin doğrudan etkisine, ya da boğaz çevresindeki dokuların aside verdiği cevaba bağlıdır.

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastalar hangi şikayetlerle doktora başvururlar?

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastaların bu durumdan korunmak için alabileceği önlemler nelerdir?

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastaların tanısı nasıl ve kim tarafından koyulur, nasıl tedavi edilir?

03 Temmuz 2013

Ses Hastalıkları ve Dünya Ses Günü

Ses Hastalıkları ve Dünya Ses Günü konulu TV programı: ow.ly/mC0Dt

15 Mayıs 2013

Ses Bozukluklarında Doğrudan ve Dolaylı Ses Terapisi Bölümlerinin Dağılımı

Davranışsal bir yöntem olan ses terapisi (ST)nin geçerliliği ve etkinliğinin kanıta dayalı olarak ölçülmesi gerekmektedir. Çok parçalı ses terapilerinin rakamsal olarak nasıl raporlanabileceği konusunda güncel bilgi akışında bir kesinti bulunmaktadır.

Gardner-Schmidt ve ark. tarafından yazılan ve Journal of Voice Mart 2013 sayısında yayınlanan makalede (tam metin) sık görülen ses problemlerinde dil ve konuşma bozuklukları uzmanlarının (DKBU) davranışsal terapi stratejileri araştırılmıştır.

Her bir ses problemi için uygulanabilecek “reçete” şeklinde bir ses terapisi yöntemi bulunmamaktadır. DKBU, çok değişik terapi seçenekleri içerisinden seçtiği değişik teknikleri bireyselleştirerek uygulamaktadır. Bunun nedeni, tıbbi rahatsızlıkları aynı olsa da (nodül gibi) hastaların kullandığı ses mekanizmalarının farklılık arz edebilmesidir.

Günümüze kadar yayınlanmış çok değişik doğrudan ses terapisi yöntemleri mevcuttur: Vokal fonksiyon egzersizleri, Genel rezonan ses terapisi, Lessac-Madsen rezonan ses terapisi, Gizli ses tekniği, Germe ve akım fonasyon, Akım fonasyon, Vurgu yöntemi, Laringeal masaj, Manuel sirkumlaringeal terapi, Fasilite edici teknikler, Yarı kapalı vokal trakt, ... gibi. Bahsedilen değişik yöntemler yakından incelendiğinde, bu yöntemlerin rezonans, hava akımı veya dijital manipülasyonu hedeflediği görülmektedir.

Ses terapilerinin etkinliği konusunda güncel literatür incelendiğinde, doğrudan yöntemlerin dolaylı yöntemlerden daha etkin olduğu görülmektedir.

İki dolaylı yöntemi karşılaştıran bir çalışmada, amplifikasyon grubunun ses hijyeni grubuna göre ses handikap endeksi (SHE) skorlarında daha fazla düşme gösterdiği görülmektedir. Aynı grup tarafından yapılan, amplifikasyon (dolaylı ST yöntemi) ile rezonan ST ve solunum kaslarının yeniden eğitiminin (doğrudan ST yöntemleri) karşılaştırıldığı bir çalışmada, ampilfikasyonun daha etkin olduğu görülmüştür.

Sadece dolaylı ST alanlar ile dolaylı ve doğrudan (ikili) ST’sini birlikte alan fonksiyonel disfonili hastaları karşılaştıran bir çalışmada dolaylı ST grubunda %46, ikili grupta %93 oranında ses kalitesinde düzelme tespit edilmiştir.

İngiltere’de yapılan ve 163 DKBU’nın katıldığı bir çalışmada değişik ses problemleri için 2 dolaylı (ses hijyeni ve yaşam şekli uygulamaları) ve 8 doğrudan (postür, relaksasyon, solunum desteği, rezonans, optimal perde, projeksiyon, sert glotal atakların azaltılması ve kuvvetli ses kıvrımı addüksiyonu) ST yöntemi içerisinden uygun tedavi stratejilerini seçmeleri istenmiştir. Dolaylı yöntemler konusunda fikir birliği varken, doğrudan yöntemler üzerinde bir uzlaşma bulunmadığı görülmüştür.

Sellars tarafından yapılan bir çalışma ile, ST için kullanılan zamanın 2/3’ünün dolaylı yöntemler ile geçtiği bildirilmiştir.

Bu çalışmada şu sorulara cevap aranmaktadır: [1] DKBU, dolaylı ve doğrudan yöntemler için zamanını hangi oranda kullanmaktadır? [2] Değişik ses hastalıkları için dolaylı ve doğrudan ST için ayrılan zamanlar arasında fark var mıdır?

Çalışmaya prospektif olarak, 1-30 yıl deneyimli 6 DKBU tarafından uygulanan, ortalama 45 dakika süren, her birisi her hastanın ihtiyacına göre şekillendirilen, 1461 hasta görüşmesi dahil edilmiştir. Her hasta ile ilgili ilk görüşme çalışma harici tutulmuştur. Bu amaçla o tarihlerde veritabanından en sık yer alan 5 ses problemi çalışılımış: (1) Membranöz kısım ortasında yer alan lezyonlar [434 görüşme], (2) Birincil kas gerilim disfonisi (KGD) – fonksiyonel afoni [533 görüşme], (3) Ses kıvrımı atrofisi [257 görüşme], (4) Tek taraflı ses kıvrımı hareketsizliği [86 görüşme], (5) Ses kıvrımı skarı [151 görüşme]. DKBU’larının 8’i dolaylı, 4’ü doğrudan yöntemlere ait 12 ana bölümü, uyguladıkları ST zamanının içerisinde kapladıkları yere göre % olarak görüşmeden hemen sonra oranlamaları istenmiş. 12 bölüm şunlardan oluşmakta imiş:

· Hidrasyon

· LFR – diyet modifikasyonu

· Çevresel modifikasyonlar

· Anatomi – fizyoloji eğitimi

· Germe ve gevşemeler

· Motivasyon

· Psikosoyal konular

· Ev ödevi hazırlama

· Rezonan ses

· Akım fonasyon

· Sohbet konuşmasına geçiş çalışmaları

· Doğrudan manipülasyon

Sonuç olarak, tüm ses bozuklukları için zamanın yaklaşık %20’si dolaylı, %80’i doğrudan yöntemlere ayrılmıştır. Dolaylı yöntemler gruplar arasında analiz edildiğinde; çevresel önlemlere skar, lezyon ve KGD için hareketsizlikten ve lezyonlar için atrofiden daha çok zaman ayrıldığı; psikososyal konulara KGD’lerde lezyonlardan daha çok zaman ayrıldığı; ev ödevi hazırlamaya atrofide skardan çok zaman ayrıldığı görülmüştür. Farklı ses bozuklukları için DKBU’larının kullandığı doğrudan yöntemler birbirine çok benzemektedir. Doğrudan yöntemler gruplar arasında analiz edildiğinde konuşmaya geçiş sürecine lezyonlarda atrofiden, KGD ve lezyonlarda hareketsizlikten, lezyonlarda KGD’den çok zaman ayrıldığı görülmüştür. Burada bahsedilmeyen doğrudan ve dolaylı yöntem alt alanları arasında patolojilere göre farklılık bulunmamıştır.

Kaynak: Gardner-Schmidt JL, Roth DF, Zullo TG, Rosen CA. Quantifying Component Parts of Indirect and Direct Voice Therapy Related to Different Voice Disorders. J Voice 2013; 27(2):210-6: tam metin .

Doç.Dr. Hâldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

+90 533 823 87 34

+90 553 251 09 82

07 Mayıs 2013

Feminizasyon Laringoplasti

Çalışmanın amacı, erkekten kadına cinsiyet değişimi hastalarında uygulanan feminizasyon laringoplasti cerrahisi sonucunda ortaya çıkan perde değişikliğini analiz etmektir.

Erkek ve kadın sesini birbirinden ayıran parametrelerden birisi konuşma temel frekansıdır. Cinsiyet değişikliklerinden sonra ses terapisi ile ya da bireyin kişisel çabaları ile istenen perdede ses çıkarılmaya çalışılmakta, ancak bu ciddi bir efor gerektirmekte ve larinks kaslarında aşırı gerginlik ile sonuçlanmaktadır. Birey, her konuşmaya başlamasından önce sesi hakkında düşünmekte; yorulduğunda eski perdedeki sesine dönmek zorunda kalmakta, gülmek, öksürmek ve boğaz temizlemek gibi doğal insani reaksiyonlar sırasında ise zorlanmaktadır.

Daha önceki çalışmalara göre ideal tipik temel frekans erkekler için 107-132 (aralık 80-165) Hz, kadınlar için ise 196-224 (aralık 145-275) Hz’dir. 145-165 Hz aralığındaki seslerde sadece temel frekans ile bireyin cinsiyeti hakkında bilgi edinilememektedir.

Dacakis, 181 Hz’lik temel frekansa sahip hastaların dahi erkek olarak algılanabildiklerini, cinsiyet algısı için belirleyici olanın sadece temel frekans değil, temel frekans, temel frekans aralığı, tonlama ve rezonans arasındaki etkileşimin olduğunu ifade etmektedir.

Bu çalışmada kullanılan cerrahi teknik:

· Tiroid kıkırdaktan vertikal, anterior bir segment (10-14 mm genişlikte) çıkarılır.

· Yalancı ve gerçek ses kıvrımları anteriorda orta hatta kesilir.

· Her iki yalancı ses kıvrımı anteriordan 3-6 mm kesilir.

· Her iki ses kıvrımının membranöz kısımının yaklaşık yarısı tam kat kesilir.

· Kalan dokular yeni bir anterior komissür oluşturacak şekilde sütüre edilir.

· Tiroid kıkırdak, üst kısmına yerleştirilen sütürlerle hyoid kemiğe asılır.

Çalışmaya on yıllık bir süreçte ameliyat edilen 94 olgu dahil edilmiş. Bunlardan postoperatif ses sonuçları bulunan 76’sı değerlendirmeye alınmış. 76 olgunun 22’sine sadece laringoplasti, 54’üne ise laringoplasti ile birlikte tirohyoid yaklaştırma uygulanmış. 2 haftalık ses istirahati uygulanmış, hastalara 3 ve 6. günlerde kontrol muayenesi yapılmış. Ses kayıtları birinci ayın sonunda yeniden alınarak değerlendirilmiş. Olguların yaş ortalaması 42 (aralık 22-69). Sadece laringoplasti olanların takip süresi ortalama 116, laringoplasti + tirohyoid süspansiyon olgularının ise 50 hafta imiş.

Her iki grupta da ortalama temel frekans 139 Hz’den 196 Hz’e çıkmış. Ayrıca temel frekans aralığı bas tonlarda belirgin olmak üzere daralmaktadır. Tiroid kıkırdak anteriorundan çıkarılan şerit sayesinde kozmetik bir cerrahiye de ihtiyaç kalmamaktadır.

Thomas JP, MacMillan C. Eur Arch Otorhinolaryngol doi: 10.1007/s00405-013-2511-3

Sistemik Lupus Eritematozus ve Tek Taraflı Ses Kıvrımı Paralizisi

Sistemik lupus eritematozus (SLE), otoimmün, multisistem tutulumu ile tanımlanan bir hastalıktır. Her yaş ve cinsiyette görülebilmesine rağmen, daha sık olarak 10-50 yaş arasındaki kadınlarda görülür. SLE’nin laringeal bulguları genellikle ses kıvrımı ödem ve ülserleri ile karakterizedir. Nadiren, genellikle rekürren laringeal sinir tutulumuna bağlı olan, ses kıvrımı paralizisi görülebilir. Laringeal bulgular çoğunlukla steroid tedavisinden fayda görür. Makalenin tam metni için lütfen tıklayınız: http://nemj.neu.edu.tr/sistemik-lupus-eritematozus-ve-tek-tarafli-ses-kivrimi-paralizisi/

19 Mart 2013

Rinosinüzit tedavisinde burun içi steroid kullanımı

Rinosinüzit (RS), burun ve paranazal sinüs mukozasının inflamasyonudur. Birisi burun tıkanıklığı ya da burun akıntısı (öne ya da arkaya) olmak üzere en az iki semptom bulunmalıdır. Diğer semptomlar, yüzde ağrı ya da basınç hissi ve koku duyusunun azalmasıdır. Başağrısı görülebilir. Larinks ya da trakeanın irritasyonuna bağlı disfoni ve öksürük görülebilir. Sistemik tutulum ve ateş ile birlikte halsizlik, sersemlik ve ciddi olabilecek komplikasyonlar görülebilir. Endoskopik olarak polip, başta orta meatusta olmak üzere mukopürülan akıntı, öncelikle orta meatusta olmak üzere ödem ve mukozal tıkanıklık; bilgisayarlı tomografi ile osteomeatal kompleks (OMK) veya sinüslerde mukozal kalınlaşma görülebilir.

Rinit, genellikle sinüzit ile birlikte bulunur. Hastalığın ciddiyeti en iyi 0-10 arasında puanlanan bir görsel analog skala ile değerlendirilebilir. 5’in üzerindeki sonuçların hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilediği düşünülür.

Akut rinosinüzit (ARS), hastalığın 12 haftadan kısa sürdüğü ve tam olarak iyileştiği durumlar için kullanılan tanımdır. Soğuk algınlığını takiben 5 günden sonra veya 10 günden uzun 12 haftadan kısa süren semptomlarla görülebilir. Semptomlar 12 haftadan uzun sürdüğünde polipli veya polipsiz kronik RS (KRS) tanısı koyulur.

RS’in nedenleri çok sayıda olabilir: Virüsler, bakteriler, anatomik anormallikler, polipozis, aspirin duyarlılığı (Samter üçlüsü) ve astım gibi.

Polipler genellikle OMK gevşek bağ dokusundan kaynaklanır ve çoğunlukla eozinofiliktir. Histolojik sınıflaması şu şekildedir:

Tip 1: Eozinofilik ödematöz tip

Tip 2: Kronik inflamatuar (fibrotik) tip

Tip 3: Seromusinöz gland tipi

Tip 4: Atipik stromal tip

Poliplerin klinik-endoskopik sınıflaması ise şöyle yapılır:

Tip 1: Antrokoanal

Tip 2: Büyük, izole polip

Tip 3: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant olmayan, hiperreaktif hava yolu sendromları ile ilişkisiz]

Tip 4: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant]

Tip 5: Spesifik hastalıklar ile ilişkili polip [kistik fibrozis, nonalerjik rinit, malignite]

Nazal polipozis, belirgin oranda artmış eozinofiller, Th2 tipi lenfositler, fibroblastlar, goblet hüzreleri ve mast hücreleri ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bazı hastalarda eş zamanlı alerjik rinit olsa da ARS ve KRS’nin alerji ile ilişkisi net olarak tanımlanmamıştır. Çalışmalar ayrıca IL-13, timus ve aktivasyon ile regüle olan kemokin ve IgE sentezinin lokal olarak arttığını, Staphylococcus aureus enterotoksinlerine spesifik IgE oluştuğunu göstermektedir.

ARS’in genellikle bakterial bir enfeksiyon olduğu düşünülmektedir. Çocuklara yazılan reçetelerin %9’u ve erişkinlere yazılanların %21’i sinüzit içindir. Sinüzit, en sık antibiyotik reçete edilen 5. hastalıktır. Aslında ARS’lerin %60’ı bakteriyaldir ve çoğu spontan olarak iyileşir. İzole edilen bakteriler arasında en sık görülenler Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis ve Moraxella catarrhalis sayılabilir. Kistik fibrozis, primer immünyetmezlik, AIDS, sigara kullanma ve hipotiroidizm gibi bazı durumlar da ARS ya da KRS’ye yatkınlık yaratabilir.

ARS genellikle amoksisilin veya penisilin ile 10-14 günde tedavi edilebilir. Antibiyotiklerle kür oranı %82, plasebo ile ise %69 düzeyindedir. Penisilin ile karşılaştırıldığında yeni antibiyotiklerden sefalosporinler, makrolidler ya da minosiklinin bir üstünlüğü saptanmamıştır.

Sinüzit hastalarında mometazon furoat nazal spreyin (MFNS) amoksisilin ve plaseboyla karşılaştırıldığı bir çalışmaya 12 yaşından büyük 981 hasta dahil edilmiştir. Hastalar 200 mikrogram mometazonu 15 gün süreyle günde bir ya da iki kez, 500 mg amoksisilini 10 gün süreyle günde 3 kez kullanacak veya plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir. Günde iki kez uygulanan MFNS’nin plasebodan ve amoksisilinden üstün olduğu gösterilmiştir. Günde bir kez uygulama ise amoksisiline üstün değildir.

KRS’in etiolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Bakterilerin rolü net olarak tanımlanmamıştır, antibiyotiklere cevap zayıftır. KRS’e immunolojik yanıt karmaşık ve değişkendir. KRS’de doku eozinofilisi görülebilir. KRS’nin şiddeti, prognozu ve polip gelişimi ile ilişkilidir. KRS’de görülen hücresel elemanlar arasında eozinofiller/nötrofiller, mast hücreleri, makrofajlar, lenfositler sayılabilir. Önemli mediatörler ise IL-1, IL-8, Il-6, TNF-α, IL-3, GM-CSF, ICAME-I, MPO, eozinofilik katyonik protein, kemokinler (RANTES ve eotaksin) ve lökotrien resptörlerinin yukarı regülasyonu sayılabilir. Bu birçok inflamatuar mediatörün yapımı steroidlerce azaltıldığından, steroid tedavisi araştırılmaya değerdir. Glukokortikoidlerin klinik etkinliği hava yolundaki eozinofil infiltrasyonunu azaltmalarına, eozinofil viabilitesini ve aktivasyonunu önlemelerine bağlanabilir.

EPOS’a göre RS’de kortikosteriod endikasyonları şunlardır:

· ARS

· Rekürren ARS’de profilaktik tedavi

· Nazal polipli yahut polipsiz KRS

· Nazal polipli yahut polipsiz KRS’in postoperatif tedavisi.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde intranazal steroidlerin faydalı olduğuna dair veriler artmaktadır. Lavigne’in çalışmasında alerjik KRS hastalarında 3 haftalık bir budesonid tedavisi ile toplam burun semptom skorları %50 oranında azalmıştır. Lund’un nazal polipsiz KRS hastası 134 olgu ile yaptığı çift-kör, plasebo-kontrollü randomize çalışmada 20 haftalık intranazal budesonid ile hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda düzelme görülmüştür. Meltzer’in yaptığı bir çalışmada antibiyotik tedavisine eklenen günde iki kez 400 mikrogram MFNS ile toplam semptom skoru ve inflamatuar semptomlarda anlamlı azalma bulunmuştur.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde oral steroidlerin etkinliğini gösteren çalışma bulunmamaktadır.

Nazal polipli KRS tedavisinde ise intranazal ve oral steroidlerin kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır.

Holmberg’in yaptığı bir çalışmada 26 hafta süre 400 mikrogram flutikazon propionat (FP) ve 200 mikrogram beklometazon dipropionat tedavileri ile plaseo karşılaştırılmıştır. Her iki grupta hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda plaseboya göre anlamlı derecede düzelme görülürken, iki grup arasında fark görülmemiştir. Keith’in yaptığı aynı dozda FP ile plaseboyu karşılaştıran 12 haftalık çalışmada poliplerin küçülmesi anlamlı düzeyde değil iken, burun tıkanıklığı ve inspiratuar nazal akımda anlamlı iyileşme saptanmıştır.

ARS’de oral antibiyotikler ve topikal steroidlerin kullanımının etkinliği kanıtlanmıştır. Oral steroidlerin ağır ARS’de ağrıyı azaltmak için etkisi kanıtlanmıştır.

Nazal polipli KRS’de topikal veya oral steroidlerin etkinliği ile alerijk olgularda oral antihistaminiklerin etkinliği kanıtlanmıştır.

Potter PC, Pawankar R. WAO Journal 2012; 5:S14-7.