Boğaz Reflüsü

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) Nedir?

Mide, kendisine gelen yiyecekleri sindirebilmek için asit salgılar. Yemek borusu ve midenin birleştiği bölgede bir grup kas, bir kapakçık sistemi gibi davranarak asitli sıvının mide dışına çıkmasına engel olmaya çalışır. Mide içerisinde asitli sıvının geriye yani yemek borusu ve daha yukarısında yer alan boğaz, gırtlak bölgesine geri kaçışına “Boğaz Reflüsü (Reflü Larenjit – Laringofaringeal Reflü) adı verilir. Reflüye bağlı oluşan şikayetler ya asidin doğrudan etkisine, ya da boğaz çevresindeki dokuların aside verdiği cevaba bağlıdır.

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastalar hangi şikayetlerle doktora başvururlar?

En sık görülen şikayetler boğazda takılma (birşey varmış, yutamıyormuş gibi olma) hissi, ses kısıklığı, yutma sırasında ağrı, boğazda yanma, ağıza acı su gelmesi, göğüs ortasında ağrı, yemek yedikten sonra öksürük, sık boğaz temizleme, hazımsızlık hissi olabilir. Birçok farklı şikayet bu şikayetlere eklenebilir.

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastaların bu durumdan korunmak için alabileceği önlemler nelerdir?

Reflüden korunmada etkili olabilecek ana yöntemler şöyle sıralanabilir. Kilo almamak, optimum kiloyu korumak, karın bölgesini aşırı sıkan kıyafetlerden kaçınmak, yemeklerden hemen sonra yatmaktan kaçınmak, yemeklerden hemen sonra egzersiz yapmamak, eğilip kalkmamak, stresten kaçınma ile ilgili önlemler almak, aspirin gibi mideyi irrite edici ilaçları dikkatli ve doğru dozda kullanmak, karın solunumunu öğrenmek ve gün içerisinde uygulamak, gece uyumadan yaklaşık 3 saat öncesinde su dışında hiçbir şey tüketmemek, yağlı – asitli – alkollü – domates soslu yiyeceklerin tüketimini sınırlamak.

BOĞAZ REFLÜSÜ (REFLÜ LARENJİT – LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ) olan hastaların tanısı nasıl ve kim tarafından koyulur, nasıl tedavi edilir?

Reflü şikayetleri birçok başka hastalık tarafından da oluşturulabildiğinden, reflü şikayetleri olan hastanın bir Kulak Burun Boğaz hekimi tarafından muayene edilmesi gerekir. Hastalık, tanısı koyulduktan ve diğer hastalıklarla ayırıcı tanısı yapıldıktan sonra, ilaç tedavileri ve ilaca dirençli nadir olgularda cerrahi yöntemlerle tedavi edilir.

Ses Hastalıkları ve Dünya Ses Günü

Ses Hastalıkları ve Dünya Ses Günü konulu TV programı: ow.ly/mC0Dt

Ses Bozukluklarında Doğrudan ve Dolaylı Ses Terapisi Bölümlerinin Dağılımı

Davranışsal bir yöntem olan ses terapisi (ST)nin geçerliliği ve etkinliğinin kanıta dayalı olarak ölçülmesi gerekmektedir. Çok parçalı ses terapilerinin rakamsal olarak nasıl raporlanabileceği konusunda güncel bilgi akışında bir kesinti bulunmaktadır. 

Gardner-Schmidt ve ark. tarafından yazılan ve Journal of Voice Mart 2013 sayısında yayınlanan makalede (tam metin) sık görülen ses problemlerinde dil ve konuşma bozuklukları uzmanlarının (DKBU) davranışsal terapi stratejileri araştırılmıştır.

Her bir ses problemi için uygulanabilecek “reçete” şeklinde bir ses terapisi yöntemi bulunmamaktadır. DKBU, çok değişik terapi seçenekleri içerisinden seçtiği değişik teknikleri bireyselleştirerek uygulamaktadır. Bunun nedeni, tıbbi rahatsızlıkları aynı olsa da (nodül gibi) hastaların kullandığı ses mekanizmalarının farklılık arz edebilmesidir.

Günümüze kadar yayınlanmış çok değişik doğrudan ses terapisi yöntemleri mevcuttur: Vokal fonksiyon egzersizleri, Genel rezonan ses terapisi, Lessac-Madsen rezonan ses terapisi, Gizli ses tekniği, Germe ve akım fonasyon, Akım fonasyon, Vurgu yöntemi, Laringeal masaj, Manuel sirkumlaringeal terapi, Fasilite edici teknikler, Yarı kapalı vokal trakt, ... gibi. Bahsedilen değişik yöntemler yakından incelendiğinde, bu yöntemlerin rezonans, hava akımı veya dijital manipülasyonu hedeflediği görülmektedir.

Ses terapilerinin etkinliği konusunda güncel literatür incelendiğinde, doğrudan yöntemlerin dolaylı yöntemlerden daha etkin olduğu görülmektedir.

İki dolaylı yöntemi karşılaştıran bir çalışmada, amplifikasyon grubunun ses hijyeni grubuna göre ses handikap endeksi (SHE) skorlarında daha fazla düşme gösterdiği görülmektedir. Aynı grup tarafından yapılan, amplifikasyon (dolaylı ST yöntemi) ile rezonan ST ve solunum kaslarının yeniden eğitiminin (doğrudan ST yöntemleri) karşılaştırıldığı bir çalışmada, ampilfikasyonun daha etkin olduğu görülmüştür.

Sadece dolaylı ST alanlar ile dolaylı ve doğrudan (ikili) ST’sini birlikte alan fonksiyonel disfonili hastaları karşılaştıran bir çalışmada dolaylı ST grubunda %46, ikili grupta %93 oranında ses kalitesinde düzelme tespit edilmiştir.

İngiltere’de yapılan ve 163 DKBU’nın katıldığı bir çalışmada değişik ses problemleri için 2 dolaylı (ses hijyeni ve yaşam şekli uygulamaları) ve 8 doğrudan (postür, relaksasyon, solunum desteği, rezonans, optimal perde, projeksiyon, sert glotal atakların azaltılması ve kuvvetli ses kıvrımı addüksiyonu) ST yöntemi içerisinden uygun tedavi stratejilerini seçmeleri istenmiştir. Dolaylı yöntemler konusunda fikir birliği varken, doğrudan yöntemler üzerinde bir uzlaşma bulunmadığı görülmüştür.

Sellars tarafından yapılan bir çalışma ile, ST için kullanılan zamanın 2/3’ünün dolaylı yöntemler ile geçtiği bildirilmiştir.

Bu çalışmada şu sorulara cevap aranmaktadır: [1] DKBU, dolaylı ve doğrudan yöntemler için zamanını hangi oranda kullanmaktadır? [2] Değişik ses hastalıkları için dolaylı ve doğrudan ST için ayrılan zamanlar arasında fark var mıdır?

Çalışmaya prospektif olarak, 1-30 yıl deneyimli 6 DKBU tarafından uygulanan, ortalama 45 dakika süren, her birisi her hastanın ihtiyacına göre şekillendirilen, 1461 hasta görüşmesi dahil edilmiştir. Her hasta ile ilgili ilk görüşme çalışma harici tutulmuştur. Bu amaçla o tarihlerde veritabanından en sık yer alan 5 ses problemi çalışılımış: (1) Membranöz kısım ortasında yer alan lezyonlar [434 görüşme], (2) Birincil kas gerilim disfonisi (KGD) – fonksiyonel afoni [533 görüşme], (3) Ses kıvrımı atrofisi [257 görüşme], (4) Tek taraflı ses kıvrımı hareketsizliği [86 görüşme], (5) Ses kıvrımı skarı [151 görüşme]. DKBU’larının 8’i dolaylı, 4’ü doğrudan yöntemlere ait 12 ana bölümü, uyguladıkları ST zamanının içerisinde kapladıkları yere göre % olarak görüşmeden hemen sonra oranlamaları istenmiş. 12 bölüm şunlardan oluşmakta imiş:

·         Hidrasyon

·         LFR – diyet modifikasyonu

·         Çevresel modifikasyonlar

·         Anatomi – fizyoloji eğitimi   

·         Germe ve gevşemeler

·         Motivasyon

·         Psikosoyal konular

·         Ev ödevi hazırlama

·         Rezonan ses

·         Akım fonasyon

·         Sohbet konuşmasına geçiş çalışmaları

·         Doğrudan manipülasyon

Sonuç olarak, tüm ses bozuklukları için zamanın yaklaşık %20’si dolaylı, %80’i doğrudan yöntemlere ayrılmıştır. Dolaylı yöntemler gruplar arasında analiz edildiğinde; çevresel önlemlere skar, lezyon ve KGD için hareketsizlikten ve lezyonlar için atrofiden daha çok zaman ayrıldığı; psikososyal konulara KGD’lerde lezyonlardan daha çok zaman ayrıldığı; ev ödevi hazırlamaya atrofide skardan çok zaman ayrıldığı görülmüştür. Farklı ses bozuklukları için DKBU’larının kullandığı doğrudan yöntemler birbirine çok benzemektedir. Doğrudan yöntemler gruplar arasında analiz edildiğinde konuşmaya geçiş sürecine lezyonlarda atrofiden, KGD ve lezyonlarda hareketsizlikten, lezyonlarda KGD’den çok zaman ayrıldığı görülmüştür. Burada bahsedilmeyen doğrudan ve dolaylı yöntem alt alanları arasında patolojilere göre farklılık bulunmamıştır.  

Kaynak: Gardner-Schmidt JL, Roth DF, Zullo TG, Rosen CA. Quantifying Component Parts of Indirect and Direct Voice Therapy Related to Different Voice Disorders. J Voice 2013; 27(2):210-6: tam metin .

 

Doç.Dr. Hâldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

+90 533 823 87 34

+90 553 251 09 82

Feminizasyon Laringoplasti

Çalışmanın amacı, erkekten kadına cinsiyet değişimi hastalarında uygulanan feminizasyon laringoplasti cerrahisi sonucunda ortaya çıkan perde değişikliğini analiz etmektir.

Erkek ve kadın sesini birbirinden ayıran parametrelerden birisi konuşma temel frekansıdır. Cinsiyet değişikliklerinden sonra ses terapisi ile ya da bireyin kişisel çabaları ile istenen perdede ses çıkarılmaya çalışılmakta, ancak bu ciddi bir efor gerektirmekte ve larinks kaslarında aşırı gerginlik ile sonuçlanmaktadır. Birey, her konuşmaya başlamasından önce sesi hakkında düşünmekte; yorulduğunda eski perdedeki sesine dönmek zorunda kalmakta, gülmek, öksürmek ve boğaz temizlemek gibi doğal insani reaksiyonlar sırasında ise zorlanmaktadır.

Daha önceki çalışmalara göre ideal tipik temel frekans erkekler için 107-132 (aralık 80-165) Hz, kadınlar için ise 196-224 (aralık 145-275) Hz’dir. 145-165 Hz aralığındaki seslerde sadece temel frekans ile bireyin cinsiyeti hakkında bilgi edinilememektedir.   

Dacakis, 181 Hz’lik temel frekansa sahip hastaların dahi erkek olarak algılanabildiklerini, cinsiyet algısı için belirleyici olanın sadece temel frekans değil, temel frekans, temel frekans aralığı, tonlama ve rezonans arasındaki etkileşimin olduğunu ifade etmektedir.

Bu çalışmada kullanılan cerrahi teknik:

·         Tiroid kıkırdaktan vertikal, anterior bir segment (10-14 mm genişlikte) çıkarılır.

·         Yalancı ve gerçek ses kıvrımları anteriorda orta hatta kesilir.

·         Her iki yalancı ses kıvrımı anteriordan 3-6 mm kesilir.

·         Her iki ses kıvrımının membranöz kısımının yaklaşık yarısı tam kat kesilir.

·         Kalan dokular yeni bir anterior komissür oluşturacak şekilde sütüre edilir.

·         Tiroid kıkırdak, üst kısmına yerleştirilen sütürlerle hyoid kemiğe asılır.

Çalışmaya on yıllık bir süreçte ameliyat edilen 94 olgu dahil edilmiş. Bunlardan postoperatif ses sonuçları bulunan 76’sı değerlendirmeye alınmış. 76 olgunun 22’sine sadece laringoplasti, 54’üne ise laringoplasti ile birlikte tirohyoid yaklaştırma uygulanmış. 2 haftalık ses istirahati uygulanmış, hastalara 3 ve 6. günlerde kontrol muayenesi yapılmış. Ses kayıtları birinci ayın sonunda yeniden alınarak değerlendirilmiş. Olguların yaş ortalaması 42 (aralık 22-69). Sadece laringoplasti olanların takip süresi ortalama 116, laringoplasti + tirohyoid süspansiyon olgularının ise 50 hafta imiş.

Her iki grupta da ortalama temel frekans 139 Hz’den 196 Hz’e çıkmış. Ayrıca temel frekans aralığı bas tonlarda belirgin olmak üzere daralmaktadır. Tiroid kıkırdak anteriorundan çıkarılan şerit sayesinde kozmetik bir cerrahiye de ihtiyaç kalmamaktadır.

Thomas JP, MacMillan C. Eur Arch Otorhinolaryngol doi: 10.1007/s00405-013-2511-3

Sistemik Lupus Eritematozus ve Tek Taraflı Ses Kıvrımı Paralizisi

Sistemik lupus eritematozus (SLE), otoimmün, multisistem tutulumu ile tanımlanan bir hastalıktır. Her yaş ve cinsiyette görülebilmesine rağmen, daha sık olarak 10-50 yaş arasındaki kadınlarda görülür. SLE’nin laringeal bulguları genellikle ses kıvrımı ödem ve ülserleri ile karakterizedir. Nadiren, genellikle rekürren laringeal sinir tutulumuna bağlı olan, ses kıvrımı paralizisi görülebilir. Laringeal bulgular çoğunlukla steroid tedavisinden fayda görür. Makalenin tam metni için lütfen tıklayınız: http://nemj.neu.edu.tr/sistemik-lupus-eritematozus-ve-tek-tarafli-ses-kivrimi-paralizisi/

Rinosinüzit tedavisinde burun içi steroid kullanımı

Rinosinüzit (RS), burun ve paranazal sinüs mukozasının inflamasyonudur. Birisi burun tıkanıklığı ya da burun akıntısı (öne ya da arkaya) olmak üzere en az iki semptom bulunmalıdır. Diğer semptomlar, yüzde ağrı ya da basınç hissi ve koku  duyusunun azalmasıdır. Başağrısı görülebilir. Larinks ya da trakeanın irritasyonuna bağlı disfoni ve öksürük görülebilir. Sistemik tutulum ve ateş ile birlikte halsizlik, sersemlik ve ciddi olabilecek komplikasyonlar görülebilir.  Endoskopik olarak polip, başta orta meatusta olmak üzere mukopürülan akıntı, öncelikle orta meatusta olmak üzere ödem ve mukozal tıkanıklık; bilgisayarlı tomografi ile osteomeatal kompleks (OMK) veya sinüslerde mukozal kalınlaşma görülebilir.

Rinit, genellikle sinüzit ile birlikte bulunur. Hastalığın ciddiyeti en iyi 0-10 arasında puanlanan bir görsel analog skala ile değerlendirilebilir. 5’in üzerindeki sonuçların hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilediği düşünülür.

Akut rinosinüzit (ARS), hastalığın 12 haftadan kısa sürdüğü ve tam olarak iyileştiği durumlar için kullanılan tanımdır. Soğuk algınlığını takiben 5 günden sonra veya 10 günden uzun 12 haftadan kısa süren semptomlarla görülebilir. Semptomlar 12 haftadan uzun sürdüğünde polipli veya polipsiz kronik RS (KRS) tanısı koyulur.

RS’in nedenleri çok sayıda olabilir: Virüsler, bakteriler, anatomik anormallikler, polipozis, aspirin duyarlılığı (Samter üçlüsü) ve astım gibi.

Polipler genellikle OMK gevşek bağ dokusundan kaynaklanır ve çoğunlukla eozinofiliktir. Histolojik sınıflaması şu şekildedir:

Tip 1: Eozinofilik ödematöz tip

Tip 2: Kronik inflamatuar (fibrotik) tip

Tip 3: Seromusinöz gland tipi

Tip 4: Atipik stromal tip

Poliplerin klinik-endoskopik sınıflaması ise şöyle yapılır:

Tip 1: Antrokoanal

Tip 2: Büyük, izole polip

Tip 3: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant olmayan, hiperreaktif hava yolu sendromları ile ilişkisiz]

Tip 4: KRS ile ilişkili polip [eozinofil dominant]

Tip 5: Spesifik hastalıklar ile ilişkili polip [kistik fibrozis, nonalerjik rinit, malignite]

Nazal polipozis, belirgin oranda artmış eozinofiller, Th2 tipi lenfositler, fibroblastlar, goblet hüzreleri ve mast hücreleri ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Bazı hastalarda eş zamanlı alerjik rinit olsa da ARS ve KRS’nin alerji ile ilişkisi net olarak tanımlanmamıştır. Çalışmalar ayrıca IL-13, timus ve aktivasyon ile regüle olan kemokin ve IgE sentezinin lokal olarak arttığını, Staphylococcus aureus enterotoksinlerine spesifik IgE oluştuğunu göstermektedir.

ARS’in genellikle bakterial bir enfeksiyon olduğu düşünülmektedir. Çocuklara yazılan reçetelerin %9’u ve erişkinlere yazılanların %21’i sinüzit içindir. Sinüzit, en sık antibiyotik reçete edilen 5. hastalıktır. Aslında ARS’lerin %60’ı bakteriyaldir ve çoğu spontan olarak iyileşir. İzole edilen bakteriler arasında en sık görülenler Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis ve Moraxella catarrhalis sayılabilir. Kistik fibrozis, primer immünyetmezlik, AIDS, sigara kullanma ve hipotiroidizm gibi bazı durumlar da ARS ya da KRS’ye yatkınlık yaratabilir.

ARS genellikle amoksisilin veya penisilin ile 10-14 günde tedavi edilebilir. Antibiyotiklerle kür oranı %82, plasebo ile ise %69 düzeyindedir. Penisilin ile karşılaştırıldığında yeni antibiyotiklerden sefalosporinler, makrolidler ya da minosiklinin bir üstünlüğü saptanmamıştır.

Sinüzit hastalarında mometazon furoat nazal spreyin (MFNS) amoksisilin ve plaseboyla karşılaştırıldığı bir çalışmaya 12 yaşından büyük 981 hasta dahil edilmiştir. Hastalar 200 mikrogram mometazonu 15 gün süreyle günde bir ya da iki kez, 500 mg amoksisilini 10 gün süreyle günde 3 kez kullanacak veya plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir. Günde iki kez uygulanan MFNS’nin plasebodan ve amoksisilinden üstün olduğu gösterilmiştir. Günde bir kez uygulama ise amoksisiline üstün değildir.

KRS’in etiolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Bakterilerin rolü net olarak tanımlanmamıştır, antibiyotiklere cevap zayıftır. KRS’e immunolojik yanıt karmaşık ve değişkendir. KRS’de doku eozinofilisi görülebilir. KRS’nin şiddeti, prognozu ve polip gelişimi ile ilişkilidir. KRS’de görülen hücresel elemanlar arasında eozinofiller/nötrofiller, mast hücreleri, makrofajlar, lenfositler sayılabilir. Önemli mediatörler ise IL-1, IL-8, Il-6, TNF-α, IL-3, GM-CSF, ICAME-I, MPO, eozinofilik katyonik protein, kemokinler (RANTES ve eotaksin) ve lökotrien resptörlerinin yukarı regülasyonu sayılabilir. Bu birçok inflamatuar mediatörün yapımı steroidlerce azaltıldığından, steroid tedavisi araştırılmaya değerdir. Glukokortikoidlerin klinik etkinliği hava yolundaki eozinofil infiltrasyonunu azaltmalarına, eozinofil viabilitesini ve aktivasyonunu önlemelerine bağlanabilir.

EPOS’a göre RS’de kortikosteriod endikasyonları şunlardır:

·         ARS

·         Rekürren ARS’de profilaktik tedavi

·         Nazal polipli yahut polipsiz KRS

·         Nazal polipli yahut polipsiz KRS’in postoperatif tedavisi.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde intranazal steroidlerin faydalı olduğuna dair veriler artmaktadır. Lavigne’in çalışmasında alerjik KRS hastalarında 3 haftalık bir budesonid tedavisi ile toplam burun semptom skorları %50 oranında azalmıştır. Lund’un nazal polipsiz KRS hastası 134 olgu ile yaptığı çift-kör, plasebo-kontrollü randomize çalışmada 20 haftalık intranazal budesonid ile hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda düzelme görülmüştür. Meltzer’in yaptığı bir çalışmada antibiyotik tedavisine eklenen günde iki kez 400 mikrogram MFNS ile toplam semptom skoru ve  inflamatuar semptomlarda anlamlı azalma bulunmuştur.

Nazal polipsiz KRS tedavisinde oral steroidlerin etkinliğini gösteren çalışma bulunmamaktadır.

Nazal polipli KRS tedavisinde ise intranazal ve oral steroidlerin kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır.

Holmberg’in yaptığı bir çalışmada 26 hafta süre 400 mikrogram flutikazon propionat (FP) ve 200 mikrogram beklometazon dipropionat tedavileri ile plaseo karşılaştırılmıştır. Her iki grupta hem semptom skorları hem de inspiratuar nazal akımda plaseboya göre anlamlı derecede düzelme görülürken, iki grup arasında fark görülmemiştir. Keith’in yaptığı aynı dozda FP ile plaseboyu karşılaştıran 12 haftalık çalışmada poliplerin küçülmesi anlamlı düzeyde değil iken, burun tıkanıklığı ve inspiratuar nazal akımda anlamlı iyileşme saptanmıştır.

ARS’de oral antibiyotikler ve topikal steroidlerin kullanımının etkinliği kanıtlanmıştır. Oral steroidlerin ağır ARS’de ağrıyı azaltmak için etkisi kanıtlanmıştır.

Nazal polipli KRS’de topikal veya oral steroidlerin etkinliği ile alerijk olgularda oral antihistaminiklerin etkinliği kanıtlanmıştır.  

Potter PC, Pawankar R. WAO Journal 2012; 5:S14-7.

PCA Kasının Fonksiyonel Elektrik Uyarılması için Yeni Minimal İnvaziv Transkrikoidal Elektrod Yerleştirme Yöntemi

Elektriksel larinks uyarılması daha önce köpek ve koyunlarda araştırılmıştır. Bilateral rekürren laringeal sinir (RLN) paralizisi insanlarda kronik laringeal uyarının mükün olduğu daha önce gösterilmiştir. Şimdiye kadarki tüm hayvan çalışmaları ve bahsedilen insan çalışmasında eletrod yerleştirilmesi için benzer prensipler kullanılmıştır. Bu yöntem posterior krikoaritenoid (PCA) kasına inferolateral bir yaklaşımla ulaşılmasını, ardından krikofaringeal ve faringeal konsriktör kasların ayrılmasını ya da insizyonunu gerektirmektedir. Bu yaklaşım ile ayrıca krikotiroid eklemin hemen medialinde yer alan RLN kökü açığa çıkarılmaktadır. Elektrodlar ya kıkırdak ile PCA arasındaki bir cebe yerleştirilmekte, ya PCA dorsal yüzüne sütüre edilmekte, ya da bir iğne yardımıyla tutturulmaktadır. Cerrahiye bağlı olarak yeni RLN travması yaratabileceği ve açığa çıkarılan kaslarda skar oluşabileceği için insanlarda açık cerrahi ile kronik laringeal uyarı için cerrahi elektrod uygulanması başarıyı engelleyebilir.

 

Bu çalışmada, yeni geliştirilmiş minyatürize spiral uçlu bipolar elektrod ve özel içi boş iğne yerleştirme aracı ile minimal invazif, endoskopik olarak yönlendirebilen ve fonksiyonel olarak kontrol edilen bir cerrahi yaklaşım sunulmuştur.  

 

6-12 aylık, 23-25 kg ağırlığında 8 Göttingen domuzunda her iki yöndeki PCA kasına birer adet bipolar spiral uçlu uyarı elektrodu yerleştirilmiştir. Uygulama aracı trokar benzeri EMG boş iğnesinden oluşmakta, 3 F bipolar spiral uçlu prototip elektrodlar kullanılmaktadır. Bu yolla parsiyel olarak ossifiye olmuş kıkırdak geçilerek, PCA kası düşük eşikli elektriksel olarak uyarılarak vokal fold abdüksiyonu sağlanmaktadır.

 

Prosedür steril şartlarda genel anestezi altında, kas gevşetici olmadan gerçekleştirilmiştir. Geçici bir trakeotomi açılmıştır. İleride ibnsanda yapılacak uygulamalarda laringeal maske ile ventilasyon yapılabileceği düşünülmektedir. Trokar submukozal olarak subglottik düzeyde krikoid iç perikondriumuna yakın bir şekilde kroikoid laimnanın ventral yüzüne doğru ilerletilmektedir. Küçük drill hareketleri ile lamina geçilip PCA kasına ulaşılmaktadır. Ayrıca bu hareket trakeotomiden endoskopik olarak izlenmektedir. 1,5 mA, 3 Hz, 200 μs monfaik uyarı ile vokal fold abdüksiyonun iyi, eşiğin düşük ve addüktörlerde minimal ko-aktivasyon gözlenen sıcak nokta belirlendiğinde trokar geri çekilmektedir. 8 hayvanın 7'sinde bilateral elektrod yerleştirilmesi başarılı olmuştur. Cerrahi sonrası stomaları kapatılan hayvanların hiçbirisinde solunum ya da beslenme sıkıntısı olmamıştır. İğnelerin yerleştirilmesi işlemlerin yarısında tek denemede, diğerlerinde 2-5 denemede gerçekleştirilebilmiştir. Sıcak noktaların genellikle (12/16) PCA kası orta noktasının hemen altında olduğu belirlenmiştir. Daha lateralde pozisyon verildiğinde addüktör ko-aktivasyonuna eğilim artmaktadır.

 

Förster G, et al. Laryngeal pacing in minipigs: in vivo test of a new minimal invasive transcricoidal electrode insertion method for functional electrical stimulation of the PCA. Eur Arch Otorhinolaryngol Online First: DOI 10.1007/s00405-012-2141-1

 

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

0 533 823 87 34

0 553 251 09 82

Vokal proses granulomu tedavisinde çinko sülfat

Vokal proses granulomu posterior glottisi etkileyen değişik patolojik durumların bir sonucu olarak oluşur. Nedenler arasında laringofaringeal reflü, entübasyon ve fonotravma sayılabilir. Fonotravmanın ses suistimali, kronik öksürük yada glottik yetmezliğin kompensasyonuna ikincil olabileceği düşünülmektedir. Şimdiye kadar kullanılan tedavi seçenekleri arasında ses terapisi, reflü tedavisi, botulinum toksini enjeksiyonu, antibiyotik tedavisi ve düşük doz radyotrapi sayılabilir.

“Örs – çekiç” etkisi mekaniğine göre, aritenoid kıkırdağın vokal prosesi hareketin en kuvvetli olduğu alandır ve buradaki epitel daha kolay zedelenir. Granulom aslen reaktif ve tamir edici, travma sonrası bir iyileşme sürecidir. İntakt ya da ülsere yassı epitelin altında granülasyon dokusu ve fibrozis bulunur. Dört aşamalıdır: Kanama, inflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme. Kontakt ülserleri granülom gelişim basamaklarının erken dönemini ifade edebilir. Granulomların premalign potansiyeli yoktur.

Granulom tekrarlama riski yüksek olarak bir rahatsızlıktır. Cerrahi olarak çıkarılmasının ardından bu oran %92’ye çıkacak derecede yüksek olabilir.

Uzun dönemli laringoskopik takip ile herhangi bir tedavi uygulanmadan vokal proses granülomları gerileme ya da tamamen iyileşme gösterebilir. Bir çalışma bu şekilde iyileşme için ortalama süreyi 31 hafta olarak bildirmektedir.

Çinko insan vücudunda ortalama 2,3 g bulunan bir eser elementtir. Epitel dokunun tamiri, fibroblast proliferasyonu ve kolajen sentezinde rol oynar. Yarı ömrü yaklaşık 14 saattir.  

Sun ve arkadaşları 16 adet, ortalama yaşı 46 olan ve tamamı daha önce en az bir kez cerrahi ile tedavi edilmiş ve tekrarlamış granulom olgusuna oral çinko sülfat tedavisi uygulamıştır. Hastalara günde 3 kez 200 mg çinko sülfat verilmiştir. Granulom tamamen iyileştiğinde tedavi kesilmiştir. Granulomların tüm olgularda 4-12 hafta içerisinde tamamen iyileştiği görülmüştür. Tüm olgular bir yıldan daha uzun süre takip edilmiş ve tekrarlama görülmemiştir. Hastalara tedavi sürecinde başka herhangi bir tedavi yaklaşımı uygulanmamıştır.

Yılmaz, yukarıda özeti sunulan Su ve arkadaşlarının çalışması hakkında editöre bir mektup yazmış, çinko oksit kremin trakeo(s)tomi çevresindeki cilt inflamasyonunu ve açık yaralardaki aşırı granülasyon dokusu reaksiyonunu azaltmada antiinflamatuar etkinliği nedeniyle kullanıldığnı vurgulamıştır. Erişkin bir bireyin günlük çinko gereksiniminin 11 mg olduğunu, içerisinde 242 mg çinko bulunduracak günlük 600 mg.lık çinko sülfat tedavisinin günlük ihtiyacın 22 katını temsil ettiğine dikkat çekmiştir. Bu nedenle hastaların çinko eksikliği açısından değerlendirilip değerlendirilmediğini sormuş, hastaların çinko eksikliği yoksa bir yıldan daha uzun süren takip ile nasıl olup da mükemmel bir iyileşme gösterdiklerini merak ettiğini vurgulamıştır.

İlgili makaleler:

Sun G, et al. Zinc sulfate therapy of vocal process granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269:2087-90.

Yılmaz T. Zinc sulfate treatment of vocal process granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol online: 30 September 2012.

Fonksiyonel disfonide ses terapisinin etkinliği: Neredeyiz?

Fonksiyonel disfoni, ya da diğer adları ile “organik olmayan”, “hiperfonksiyonel” ya da “kas gerilim disfonisi”, yapısal veya nörolojik bir laringeal patoloji olmaksızın görülen ses bozukluğu olarak tanımlanabilir.  Kulak Burun Boğaz kliniklerine başvuran ses bozukluklarının en sık nedenidir. Nedenleri başta yanlış kullanım tekniği, sesin aşırı kullanımı ve uygunsuz larinks kas gerilimi olmak üzere çok faktörlüdür.

Fonksiyonel disfonide tercih edilen tedavi yöntemi ses terapisidir. Ses terapisinin iki ana amacı; hastanın sesinin normal ya da anatomik ve fizyolojik kapasitesinin elverdiği en iyi duruma getirilmesi ve hastanın mesleki, sosyal ve duygusal ses gereksinimlerinin karşılanmasıdır.  Ses terapisi genel olarak doğrudan ve dolaylı terapi yaklaşımlarının bir kombinasyonundan oluşur. Doğrudan tedaviler ses sisteminin değişik yönlerini özgün ve hedefe yönelik şekilde kontrol ve koordine etmek amacıyla yapılan egzersizleri içerir. Dolaylı yöntemler ise ses bozukluğunun oluşumuna ya da devam etmesine yol açan nedenlere yönelik hasta eğitimi, ses eğitimi, stresle baş etme ve genel relaksasyon yöntemlerini içerir.

2007 yılında yayınlanan Cochrane derlemesine göreses terapisinin faydalı olduğu yönünde orta düzeyde kanıt bulunduğu bildirilmiştir.  Bu derleme kriterlerine uygun yalnızca 6 adet gelişigüzel dağılımlı hasta raporlu sonuç ölçütleri kullanan toplam 163 hasta ve 141 kontrol içeren çalışma bulunmuştur. 3 çalışma doğrudan ve dolaylı yöntemlerin kombinasyonunu desteklerken, bazı hastalarda dolaylı yöntemlerin tek başına faydalı olduğu yönünde bulgular vardır. Cochrane derlemesinde (1) Metodolojik kalitesi yüksek (2) Ses sonuçlarının ölçümünde güvenilir, geçerli ve duyarlı, birden fazla ölçütü içeren (3) Terapi tekniğinin içeriğinin detaylı olarak açıklandığı ve değişik terapilerin rölatif faydalarını karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir. Rapor ettiğimiz bu derlemede 2007 derlemesinden sonra yer alan çalışmalar ele alınmıştır.

Metodolojik kalitenin yüksekliği

İlaç ve bazı tıbbi girişim çalışmalarındakinin aksine ses terapisi çalışmalarında katılımcılar çalışmaya kör olamaz ve plasebo tedavisi alamaz. Benzer şekilde, davranışsal girişim, adından anlaşıldığı üzere, gerek klinisyen gerekse hekim için bireye özgüdür.

2009 yılında bir adet tek-kör, randomize, kontrollü modifiye vokal fonksiyon egzersizleri çalışması yapılmıştır. 40 Vietnamlı kas gerilim disfonisi bulunan kadın öğretmende tam ses egzersizi protokolü ile minimal tedavi kontrol grubu karşılaştırılmıştır. Adapte edilmiş vokal fonksiyon egzersizleri ile doğrudan girişimin istatiksel olarak anlamlı derecede üstün olduğu görülmüş. 4 hafta sonunda ise minimal tedavi grubunda da olumlu değişiklik bulunduğu görülmüş ve daha çok sayıda hasta içeren ve daha uzun süreli takiplere ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir.

Dejonckere, 34 olguluk, koordinasyon terapisi (fonksiyonel, kişisel ve duygusal yönleri içeren holistik bir yaklaşım) ile konvansiyonel ses terapisini karşılaştırdıkları çalışmasında her iki kolda istatiksel anlamlı iyileşme görüldüğü , ancak ayrıca konvansiyonel tedavinin diğer yöntemden anlamlı derecede farklı olduğu rapor edilmiştir.

Mora, 40 hipofonksiyonel disfonili olguda bilgisayar tabanlı yoğun ses terapisi ile 3 ay takip sonunda istatiksel anlamlı sonuçlar elde etmiştir.

İki ayrı pilot çalışma ile laringeal manuel terapinin hiperfonksiyonel ses bozuklukları tedavisinde etkin olduğu görülmüştür.

Birçok çalışma tek bir uzman klinisyen tarafından uygulanan tekniğin etkinliğini rapor etmektedir. Gelecekteki çalışmalar bu etkinliğin başka klinisyenler tarafından tekrar edilebildiğinin gösterilmesi yönünde olmalıdır. Ayrıca tedavinin standardize edilebilmesi için uygulamanın detaylı tanımlamalarının yapılması gereklidir. Cochrane derlemesinden anlaşılacağı üzere şimdiye kadar tek bir çalışmada ses terapisinin içeriği açıklanmıştır ve sadece bir adet randomize kontrollü çalışma mevcuttur.

Sonuç ölçütleri

Tedavi sonucunu tam olarak ortaya koyabilmek için sesin çok boyutlu olarak değerlendirilmesi gereklidir. Değişik sonuç ölçütleri tam olarak korelasyon göstermemektedir ve tek bir sonuç ölçütü ile değerlendirme yapmak yanıltıcı olabilir. Algısal olarak, hakem içi ve hakemler arası güvenilirlik bildirilerek, GRBAS değerlendirme ölçütü kullanılmalıdır. Hastaların bireysel raporlaması için Ses Handikap endeksi ya da Vocal Performance Questionnaire kullanılmalıdır. Pertürbasyon analizlerinin güvenilirlik ve duyarlılığı açısından yeterli kanıt bulunamamıştır.  

Hiçbir çalışmada tedaviden birkaç hafta sonrasını içeren sonuçlar bulunmamaktadır. Fonksiyonel disfoni kronik ya da rekürren olabileceğinden uzun süreli sonuçlar önemlidir.

Terapi içeriği ve izafi fayda

Terapi içeriğinin spesifik, doğrudan, dolaylı, eklektik, holistik, konvansiyonel, bireysel, grup ile, terapist ile yoğun temas içeren, uzaktan, tamamen birey tarafından tek başına uygulanan çok değişik formları mevcuttur. Standardizasyon açısından bunun tanımlanması ve tekrar edilebilir olması gerekir. Belki de en büyük farklılıklardan birisi ise hasta-klinisyen iletişiminin sayıdısır. Derlemeye dahil edilen çalışmalarda bu rakam tek seans ile 72 seans arasında değişmektedir. Tedavi sonuçları rapor edilirken tedavisinin süresi yani seans sayısı da mutlaka dikkate alınmalıdır.

Daha detaylı bilgi için: Bos-Clark M ve Carding P. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19:160-4.

Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

dr@haldunoguz.com

Çocuklarda Endoskopik Sinüs Cerrahisi: Olumlu ve Olumsuz Görüşler

Olumlu Bakış Açısı [Ramadan HH.]:

Çocukluk çağında görülen kronik rinosinüzit (KRS) karmaşık bir hastalıktır.

Çoğu çocuk oral antibiyotik, topikal nazal steroid, tuzlu su spreyleri ve antireflü ilaçlarından oluşan medikal tedaviye olumlu cevap verir.

Kistik fibrozis, hareketsiz silia anomalisi ve immün yetmezlik gibi rahatsızlıkları olan çocukların tanısı için özel önem gösterilmelidir. Alerji değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır.

Komplike rinosinüzit olgularında cerrahi tedavi bir gerekliliktir.

Çoğu Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanı, ilk cerrahi prosedür olarak adenoidektomiyi düşünmekte, endoskopik sinüs cerrahisini (ESC) adenoidektominin başarılı olmadığı durumlara saklamaktadır. Paranazal sinüs tomografi sonuçlarına göre yapılan değerlendirmelerde adenoidektominin başarısı % 52-56 arasında rapor edilmektedir. Adenoidler bakteriler için bir rezervuar görevi görmekte, KRS hastalarında biofilm içermektedir.

Pediatrik ESC başarısı ilk uygulayanları tarafından %80’den fazla olarak rapor edilmiştir. ESC’nin hayvan çalışmalarında büyümeyi etkilediği gösterilmiştir. 2002 yılında 67 olgu ile yapılan 10 yıllık bir takip çalışmasında ise çocuklarda yüz gelişimi üzerine etkisi olmadığı görülmüştür.

2004 yılında 200’den fazla olgu ile yapılan bir prospektif çalışmada yalnızca ESC’nin başarısı %75, ESC+adenoidektominin başarısı %87 olarak bildirilmiştir. Astımı olan ve sigara dumanı maruziyeti bulunan çocuklarda; sinüs hastalığı ağır olan çocuklarda ve yaşça daha büyük çocuklarda da ESC başarısının adenoidektomi ile birlikte uygulandığında daha fazla arttığı belirlenmiştir. 

Adenoidektomi ve ESC arasından bir başka aşama aramakta olan çalışmalar, adenoidektomi sırasında sinüs yıkaması yapılarak kültür alınmasını ve uygun sistemik antibiyotik kullanılmasını, bu şekilde uygulanacak tedavi ile başarı oranının %88 olduğunu rapor etmektedir.

ESC çocuklarda 2 dekattır uygulanmaktadır. Başarı oranları %75-88 oranında rapor edilmektedir. Majör komplikasyon oranı binde 6’dır. Sorulması gerek soru ne zaman ve hangi çocuk için gerekli olduğunun belirlenmesidir. 

Olumsuz Bakış Açısı [Brietzke SE.]:

Kanıta dayalı bilgiler gözden geçirildiğinde, KRS hastalarında basamaklandırılmış medikal tedavi çok etkindir. Bunun ötesinde adenoidektomi basit, güvenli ve etkin bir prosedürdür. Her gün artan bakteriyolojik ve moleküler bulgular adenoidlerin virülan bakteriler açısından rezervuar olduğunu işaret etmektedir. Adenoidektomi ile karşılaştırıldığında pediatrik ESC bariz şekilde daha karmaşık bir işlemdir. Risk profili, uzun dönem sonuçları açısında plasebo kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.

Sinüzit toplumdaki bireylerin yaklaşık %16’sını etkilemektedir. Medikal tedavi etkinliği mükemmeldir. Rekürren akut sinüzir ve KRS tedavisinde basamak tedavisi çok başarılı olmaktadır. Oral antibiyotik tedavisi çok faydalı olmaktadır. Tedavi başarısız olursa prevalan bakterilere ya da kültüre göre seçilen ortalama 5 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi ile %100 kısa dönem ve %89 uzun dönem (>12 ay) tedavi başarısı sağlanmaktadır. 2 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi öneren bir başka çalışmaya göre ise kısa dönem başarı oranı %89’dur. Bu nedenlerle girişimsel işlemlerden önce intravenöz antibiyotik tedavisi mutlaka düşünülmelidir.

Adenoidektomi KRS semptomlarının iyileştirilmesinde faydalıdır. 9 ilgili makaleyi tarayan bir çalışmaya göre postoperatif 3-9 ay takipte semptomlarda görülen subjektif düzelme %70 düzeyindedir. Dolayısı ile sadece adenoidektomi birçok hastada pozitif etki etmektedir. Sonuçlar kısa dönemli olarak rapor edildiği ve plasebo kontrolü olmadığı için %100 değerli olmasa da çok değerlidir. Adenoidektomi medikal tedaviden fayda görmeyen olgular için ikinci seçenek olmalıdır.

Adenoid yüzeyinde kolonize olan bakteriler tipik olarak sinüzite yol açan bakteriler ile aynıdır. DNA moleküler tiplemesi ile adenoid spesimeni ve lateral nazal duvardaki bakteriler %89 örtüşmektedir.

KRS hastalarının adenoidlerinin üzerinde %94 oranında biofilm tespit edilmektedir. Bu oran uyku apnesi nedeniyle adenoidektomi yapılan ogularda %2’dir.

Pediatrik ESC 10-15 yıldır uygulanmakla birlikte sonuçları net olarak tanımlanmamıştır. Genel olrak pediatrik ESC güvenli bir işlemdir. İyi tanımlanmış, nadir ancak ciddi kompliksyonları mevcuttur. Bunlar arasında serebrospinal sıvı fistülü ve kalıcı görme kaybı sayılabilir. Hayvan çalışmaları yüz gelişimi üzerine olumsuz etkiler bildirmiştir. Fotoğraflar ve tomografi takibi ile yapılan bir insan çalışmasında ise bu gösterilmemiştir.

ESC ve adenoidektomiyi karşılaştıran tek bir çalışma mevcuttur. O da prospektif olmakla birlikte randomize değildir. Hasta seçimkriterleri açık değildir. Bu iki cerrahiyi karşılaştıran çalışmalar ihtiyaç vardır.

ESC kısa dönem subjektif başarı oranı adenoidektomiye benzer olarak %60-70 olarak rapor edilmiştir. Başarısızlık nedenleri olarak alerjik rinit, pasif sigara maruziyeti, ağır polipozis, ağır BT skorları ve erkek cinsiyet gösterilmiştir. 

Güncel literatür medikal tedavi ve adenoidektomi faydasız olmadan pediatrik ESC’nin önemli bir tedavi rolü olduğunu desteklememektedir.

 Kaynaklar:

·         Ramadan HH. Endoscopic Sinus surgery in Children: Pro. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:698-9.

·         Brietzke SE. Endoscopic Sinus surgery in Children: Con. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:699-701.

Pediatrik Polipli Kronik Sinüzit Tedavisinde Endoskopik Sinüs Cerrahisinin Uzun Dönem Değerlendirmesi

Polipli kronik sinüzitin endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) ile tedavisinde başarı oranı %70-98 arasında rapor edilmektedir. Astımlı olgularda bu başarı oranı %50’ye kadar düşmektedir.

 

Ameliyat sonrası 6. ay sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmaya göre pediatrik yaş grubundaki başarı oranları erişkin ve geriatrik yaş gruplarına göre anlamlı derecede düşüktür. Bir başka çalışmaya göre ise 6 yaş altındaki başarı anlamlı derecede kötüdür. Bunun nedenleri olarak çocuklarda sık karşılaşılan üst solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle oluşan sinüs mukozasında ödem, dar cerrahi saha ve poliklinik şartlarında postoperatif dönemdeki pansuman güçlüğüdür. Poole gibi bazı yazarlar 7 yaş altında cerahi yapılmamasını dahi savunmaktadır.

 

Erişkinlerde yapılan çalışmalar cerrahiden yaklaşık 1,5 yıl sonra iyi epitelizasyon oluştu ise nadiren rekürrens görüleceği yünündedir ve bu süre standart postoperatif takip süresi olarak kabul edilmektedir. Çocukluk çağı sinüzitinde farklı patolojik durumlar söz konusu olduğundan, bu yaş grubu için doğru postoperatif takip süresinin ne olduğunu saptamak amacıyla bu çalışma planlanmıştır.

 

Retrospektif olarak planlanan çalışma ile CT görüntüleri ve endoskopik bulgular değerlendirlerek çocuklarda ESC sonrası ideal takip süresi belirlenmeye çalışılmıştır.

5-15 yaş arası 88 olgu çalışmaya dahil edilmiştir.

37 olguda tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip mevcuttur (USP grubu).

51 olguda iki taraflı sinüzit ve polip mevcuttur (BSP grubu).

85 olgu ilk kez ameliyat olmuştur. Kistik fibrozisli olgu bulunmamaktadır.

33 adet erişkin iki taraflı sinüzit ve polibi olan olgu kontrol grubu olarak kullanılmıştır (Erişkin grubu).

Tüm ameliyatlar genel anestezi altında aynı cerah tarafından uygulanmıştır.

BSP grubunda uygulanacak cerrahiye hastanın yaşına göre karar verilmiştir:

10 yaşın altındaki olgulara polipektomi,

10 yaşın üzerindekilere anterior tmoidektomi ile osteomeatal kompleks açılmış + fontanel ve nazofrontal kanal açılması,

13 yaş üzerine ise total sinüsektomi yapılmıştır.

Tek taraflı sinüzit ve antrokoanal polip olgularında sadece polipektomi yapılırsa rekürrens ihtimali çok yüksek olduğundan yaşlarına bakılmaksızın maksiller sinüsün membranöz kısmı açılmış ve polibin tabanını içerecek şekilde maksiller sinüs mukozası alınmıştır (anterior etmoidektomi yapılmış ve fontanel açılmıştır).

Postoperatif dönemde  3 ay süreyle düşük doz makrolid teavisi verimiştir. Alerjik olgulara antialerjik ilaçlar ve topikal steroidler de verilmiştir.     

Klinik değerlendirme CT bulgularına, rinoskopik bulgulara ve alerij faktörlerine göre yapılmıştır. Ayrıca nazal belirtiler değerlendirilmiştir.

 

BSP grubunda cerrahiden sonraki 1 yılda hastaların yalnızca %50’sinin daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Takip süresi uzadığında iyileşen hasta oranının arttığı görülmüştür. Postoperatif 4 yıllık bir periyodun sonunda istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görülmektedir. Benzer şekilde 12 yaş ve daha büyük çocuklarda durumu değişmeyen ve kötüleşen olguların yüzdesi anlamlı derecede düşmektedir. Bunun nedeni, çocuklarda tekrarlayan enfeksiyonların sık olması ve sinüs mukozasının stabilizasyonu için daha uzun süreye gereksinim duyması olabilir.

 

USP grubunda postoperatif 1. yıl sonunda, BSP grubuna göre anlamlı derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.

 

Semptomlar açısından bakıldığında, %90 olguda genel olarak semptomlarda iyileşme mevcut iken, kafada ağırlık hissi ve burun tıkanıklığı %95 olguda düzelmektedir. Burun akıntısı ise %70 olguda düzelmektedir. Başka bir çalışma, çocuklarda rinit oranının %40 olduğunu bildirmektedir. Burun akıntısının devamının nedeni bu olabilir.

 

Erişkin olgularda çoğu olguda postoperatif 1. yıl sonunda anlamlı derecede daha fazla iyileşme görülmektedir.

 

Kaynak: Tsukidate T, et al. Auris Nasus Larynx 2012; 39:583-7.

 

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

Postkrikoid Yastık

Posterior krikoid bölge vasküler anatomisi üzerine gözlemler

 

Hoff ve Koltai (Pediatrik Otolaringoloji, Chicago, Illinois) postkrikoid bölgede, hemanjiom görülme sıklığından çok daha fazla oranda bir şişlik tespit etmişler. Bu şişliğin belirli bir oranda mavi-eflatun renk değişikliği bulunduğu da görülmüş.

Bu şişliğin özellikle yenidoğanın ağlaması sırasında ekspiratuar fazda belirgin olduğu gözlenmiş.

1854 yılında iki Fransız anatomist Bourgery ve Jacob tarafından postkrikoid alandaki vaskuler ağ uygun bir şekilde gösterilmiş. Bu venöz ağın fetal diseksiyonlarda erişkinlere göre daha sıklıkla görüldüğü ifade edilmiş.

Bu çalışmada yenidoğanlara ve çocuklara ofiste yapılan fiberoptik laringoskopi sırasında bu yastığın varlığının tutarlı bir şekilde görülüp görülmediği, bulunduğunda hangi oranda vaskuler bir renk değişikliği içerdiği ve daha küçük çocuklarda daha sık olup olmadığı sorularına yanıt aranmış.

 

Yöntem:

125 adet, doğumdan 17 yaşa kadar değişen çocuğa ait fleksible fiberoptik laringoskopi (FFL) videosu incelenmiş. Postkrikoid alandaki konjesyon/dolgunluk, küçük, orta veya büyük olarak değerlendirilmiş. Vasküler renk değişiklikleri ise yok, transisyonel ve belirgin şeklinde sınıflandırılmış. Anatomi literatüründe fetus ve yenidoğanlarda daha büyük olduğu bildirildiğinden, yastığı görme ihtimalinin görmeme ihtimalinden daha çok olduğu yaş sınırı regresyon analizi ile tespit edilmiş. Anatomi, radyoloji ve KBB literatürü taranmış.

 

Sonuçlar:

FFL ile değerlendirilen hastaların yaşları 3 ay ile 17 yıl arasında (ortalama 4,6; median 2,3 yaş) değişiyormuş. Hastanın şikayeti ya da son tanısı ile postkrikoid yastığın varlığı arasında bir bağlantı yokmuş.

%61 olguda yastığın bulunduğu belirlenmiş. %8’inde büyük, %28’inde orta boy, %25’inde ise küçük boyutta imiş.

%75 olguda vaskuler renklenme yokmuş. %4 olguda belirgin mor renk görülürken, %21 olguda geçiş şeklinde hafif bir renklenme mevcut imiş. Yastığı görme ihtimalinin görmeme ihtimalinden daha çok olduğu yaş sınırı regresyon analizi ile 24 ay olarak tespit edilmiş.

 

Anatomi Literatürü:

Literatüre göz atıldığında, 1871 yılında Luschka’nın faringolaringeal pleksus adı ile iki bölümlü bir pleksus tanımladığı görülmektedir. Bu pleksusun ventral bölümü krikoid kıkırdağın dorsal yüzünde iken, dorsal bölümü ise posterior faringeal duvarda yer almaktadır. Diğer çalışmalar, örneğin 1942’deki Baston’un çalışması, postkrikoid bölümün daha superiorda yer aldığını göstermiştir. 1951 tarihli Butler’ın çalışması ise postkrikoid pleksusun iki longitudinal kitleden oluştuğunu, aralarında 2-6 mm.lik bir boşluk bulunduğunu, piriform sinüslere ise uzanmadığını ifade etmektedir. Daha sonra, Ramaekers, faringoözefageal geçiş bölgesindeki venöz pleksusun oryantasyonunun yutma sırasında bolusun özefagusa kolay geçişi için rijidite sağladığını ifade etmiştir. Fetus döneminde pleksus yaygın, çok sayıda fenestra içeren bir venöz labirent şeklinde iken, erişkinde ince longitudinal paralel venler şeklindedir.

 

Radyoloji Literatürü:

Pitman ve Fraser’ın baryumlu yutma çalışmasında disfajili olguların %86’sında, normal olguların ise %90’ında “postkrikoid impresyon” belirlenmiştir.

Schmalfuss’un çalışmasında BT ile %87 oranında, MRG ile %78 oranında postkrikoid bölge mukozasında tutulum artışı belirlenmiştir.

 

Kulak Burun Boğaz ve Endoskopi Literatürü:

Postkrikoid bölge vasküler yapıları ile ilgili yayınlar, genellikle olgu sunumu veya küçük olgu grupları şeklinde ve “hemanjiom” ya da “vaskuler malformasyon” tanısına yöneliktir.

 

Yorumlar:

I.                    Postkrikoid bölgede, özellikle bebeğin ağlaması sırasında ekspiratuar fazda belirgin olan, bir döngüsel konjesyon mevcuttur.

II.                  Postkrikoid yastık, yenidoğan döneminde daha belirgindir, daha büyük çocuklarda ya daha az dikkat çekicidir ya da hiç belirgin değildir.

III.                Postkrikoid yastıkta sık olmasa da düzenli şekilde vaskuler renklenme görülür.

IV.                Postkrikoid yastık bölgesine denk düşen alanda iyi tanımlanmış bir venöz ağ mevcuttur.

V.                  Büyüme ve olgunlaşma ile bu ağ oransal olarak küçülür.

VI.                Postkrikoid bölgenin vaskuler anomalileri nadirdir.

VII.              Postkrikoid bölgenin vaskuler anomalileri ile birlikte en sık görülen belirtiler stridor ve yutma güçlüğüdür.

VIII.            Yastık, krikoid kıkırdağın posterior laminası seviyesinde, posteriora ve posterolaterale doğru genişler. Genellikle ovoid şekilli olmakla birlikte; bazen ortada bir rafesi mevcuttur ve bilobedir.

IX.                Üç fonksiyonu olduğu düşünülmektedir:

i.                     Aspirasyonun önlenmesi

ii.                   Regürjitasyondan korunma

iii.                  Ağlama sırasında aerofajinin önlenmesi.

Makale metnine ve makele ile birlikte sunulan fiberoptik muayene videolarınaaşağıdaki bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 138:562-71

İlgili Videolar

 

Doç.Dr. Haldun OĞUZ

dr@haldunoguz.com

0 533 823 87 34

0 553 251 09 82

Vestibüler Fold Elektrofizyolojik Aktivitesi

Vokal folddaki bir tümörün rezeksiyonu, şekil değişikliğine ve başta fonasyon olmak üzere anatomofizyolojik fonksiyonel modifikasyonlara yol açar. Cerrahi ile oluşan anatomik boşluğun doldurulmasını amaçlayan glottik rekonstrüksiyon ile ses değişiklikleri en aza indirilebilir. Neo-vokal fold oluşturmak için sıklıkla larinkse yakın yapılar ya da vestibüler foldlar gibi larinksin kendisine ait dokular kullanılabilir. 

Vestibüler foldlar, elastik lifler ve yağ hücreleri ile birlikte tiroaritenoid (TA) kasından lifler de içeren gevşek bağ dokusundan oluşmaktadır. Buradaki kas lifleri, solunum ve hava yolunu korumadaki fonksiyonları nedeniyle hızlı kasılan tipte lifler içerir. Laringeal bozukluklar dışında normalde fonasyonda görevleri yoktur.

Glottik bölgeye yerleştirilen vestibuler foldların titreşim davranışı gösterdiği, hatta disfonik ses kalitesi oluşturmadan ve temel frekans varyasyonlarına yol açmadan tam bir adaptasyon gösterdiği daha önce gösterilmiştir (aynı guruba ait bir çalışmadır). Bakiye vokal foldu korumakla kalmayıp, fonatuar fonksiyonu da üzerine almaktadır.

Supraglottik bölgedeki yerleşimi nedeni ile ulaşmak güç olduğundan, vestibüler fold (VF) kas liflerine ait literatürde EMG çalışması bulunmamaktadır.  Bu çalışmanın amacı, kordektomiden sonra rekonstrüksiyon amacı ile glottik seviyeye yerleştirildiğinde VF’ların ses çıkarma sırasında motor ünite rekrütmanlarını ve motor ünite aksiyon potansiyellerini (MÜAP) değerlendirmektir.

Metod:

11 olgu, 53-82 yaş, hepsi erkek, 9-90 (ort 43) ay takip

Vokal kord hareket kısıtlılığına yol açmayan hafif subglottik uzanımı olan vokal kord SCC; laringofissür kordektomi + vestibüler fold flebi ile rekonstrüksiyon

Tüm hastaların opere olan ve olmayan yönlerinde krikotiroid ve tiroaritenoid (TA) kasları EMG ile değerlendirilmiş. TA kas hem transkartilajinöz, hem de transmembranöz yol ile değerlendirilmiş.

Sonuçlar:

1 olguda aşırı öksürük refleksi ile hiç değerlendirme yapılamamış.

Opere olmayan yönde 5 olguda transkartilajinöz yöntemle kartilaj geçilememiş.

Opere olmayan yönde 2 olguda TA kası vokal foldda lokalize edilemiş.

6 olguda opere tarafta transkartilajinöz yöntemle kartilaj geçilememiş. Bu olgulardan birisi transmembranöz yolla da EMG’nin yapılmasına izin vermeyerek EMG’yi reddetmiş.

Opere olmayan yönde TA kası vokal foldda lokalize edilemeyen 2 olgunun, opere olan yönünde de TA kası lokalize edilememiş.

Opere yönde TA kası tespit edilebilen 7 olgunun sadece birisinde kronik nörojenik zedelenme ile uyumlu bulgular elde edilirken, diğer 6’sının bulguları normal olarak belirlenmiş.

CT kas lokalizasyon güçlüğü opere yönde 3 olguda, opere olmayan yönde 5 olguda görülmüş. CT aktiviteleri arasında hiç fark bulunmamış.

Vestibüler fold kullanılarak yapılan rekonstrüksiyon tekniği ilk olarak Rethi tarafından 1963 yılında tarif edilmiş; 2002 yılında Ricz tarafından daha geniş bir çıplak yüzeyin kapatılmasına olanak sağlayacak şekilde laringeal ventrikül tavanının serbestleştirilmesini ve karşı vokal fold ile aynı plana getirilmesini içeren yeni teknik tanımlanmıştır.

Eski vestibüler fold ile glottik rekonstrüksiyon tekniklerinde temel frekansın artma eğiliminde olduğu görülmüştür. Bunun üç nedeni olabilir:           (1) vestibüler foldun inferiora yer değiştirmeye bağlı gerginliği, (2) sütürlere bağlı gerginlik, (3) flep içerisindeki kasların etkisi.

Glottik rezistans, subglottik hava basıncının korunması ile elde edilir ve Bernoulli fenomeni açısından önemlidir. Bu etki, titreşim seslerinin oluşturulması için kritik bir öneme sahiptir. Bu nedenle, subglottik hava basıncı vestibüler folddaki histolojik değişiklikleri stimüle edebilir. Buna örnek olarak vokal foldun erişkin özelliklerini elde edinceye kadar çocukluk çağında geçirdiği değişimler gösterilebilir. Bu amaçla, vestibüler foldun yer değiştirmesinin yeni bir fonksiyon görecek şekilde histolojik değişikliklere yol açıp açmadığının ve VF hücre dışı matriksi bileşiminin ileride yapılacak çalışmalarla araştırılması gereklidir.   

1 olguda öksürük refleksi nedeniyle EMG’nin yapılamama nedeni cerrahiye bağlı oluşan skatris, yaşa bağlı larinks kas atrofisiveya obeziteye bağlı aşırı yağ dokusu olabilir.

2 olguda opere olan ve olmayan her iki yönde de EMG ile aktivite tespit edilememesi; obeziteye, bireysel anatomik değişkenlere, minimal dikey veya yatay kıkırdak hareketliliğine, kıkırdağı belirlemek için kullanılan yüzeyel referans noktalarının bulunmamasına ve hasta uyumsuzluğuna bağlı olabilir.

5 olguda (%45) opere olmayan yönde, 6 olguda (%55) ise opere olan yönde transkartilajinöz yöntemle kartilajın geçilememesi, yaşlı olgularda sık görülen tiroid kartilaj kalsifikasyonuna bağlı olabilir.

EMG sonuçları elde edilebilen olgularda opere olan ve olmayan yönlerdeki TA kas aktiviteleri arasında fark gözlenmemiştir.

CT kas aktiviteleri arasında fark gözlenmemiştir. Laringeal çatının dışında olması ve tiroid kartilaj tarafından korunmaması bu kası özellikle eksternal perikondriumun elevasyonu sırasında iatrojenik zedelenmeye açık hale getirmektedir. Buna rağmen hiç bir olguda sorun görülmemiştir.

Vestibüler flep analizinde 7 olguda (%64) motor üniteler saptanabilmiş, ses çıkarma sırasında tamamında MÜAP rekrütmanı gözlenmiştir.

Daha önce hiçbir çalışmada glottik rekonstrüksiyon için hazırlana flebin TA kas içerdiği gösterilmemiştir. Bu çalışma ile yalnızca flep içerisinde kas fibrilleri bulunduğu değil, ayrıca fonasyon sırasında fonksiyon gördükleri de konfirme edilmiştir.

Bir olguda tespit edilen kronik nörojenik zedelenme dışında tüm olguların aktiviteleri opere olmayan yön ile aynıdır. Bu olgu, vestibüler fold içerisindeki kas bölümünün farklı bir innervasyon kaynağı olduğunu düşündürmektedir. Supraglottik bölgenin vokal fold kaslarından farklı bir inervasyonu olması ya da reinnervasyon oluşup oluşmadığı sorusu, bazı vokal fold paralizisi hastalarında görülen vestibüler fold addüksiyonunun da açıklanması için faydalı olacaktır.  İnnervasyon açısından kompartmentalizasyon teorisi bu bulgu ile desteklenmektedir.

Fonasyon sırasında kas kullanımı, biyokimyasal değişikliklere yol açabilir. Bu durum, kas liflerinin uygun sinir stimülasyonu ile, fonasyon için gerekli olan, yorulmaya daha dayanıklı hale transforme olmalarını sağlayabilir.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136(6):616-620