Vokal proses granulomu tedavisinde çinko sülfat

Vokal proses granulomu posterior glottisi etkileyen değişik patolojik durumların bir sonucu olarak oluşur. Nedenler arasında laringofaringeal reflü, entübasyon ve fonotravma sayılabilir. Fonotravmanın ses suistimali, kronik öksürük yada glottik yetmezliğin kompensasyonuna ikincil olabileceği düşünülmektedir. Şimdiye kadar kullanılan tedavi seçenekleri arasında ses terapisi, reflü tedavisi, botulinum toksini enjeksiyonu, antibiyotik tedavisi ve düşük doz radyotrapi sayılabilir.

“Örs – çekiç” etkisi mekaniğine göre, aritenoid kıkırdağın vokal prosesi hareketin en kuvvetli olduğu alandır ve buradaki epitel daha kolay zedelenir. Granulom aslen reaktif ve tamir edici, travma sonrası bir iyileşme sürecidir. İntakt ya da ülsere yassı epitelin altında granülasyon dokusu ve fibrozis bulunur. Dört aşamalıdır: Kanama, inflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme. Kontakt ülserleri granülom gelişim basamaklarının erken dönemini ifade edebilir. Granulomların premalign potansiyeli yoktur.

Granulom tekrarlama riski yüksek olarak bir rahatsızlıktır. Cerrahi olarak çıkarılmasının ardından bu oran %92’ye çıkacak derecede yüksek olabilir.

Uzun dönemli laringoskopik takip ile herhangi bir tedavi uygulanmadan vokal proses granülomları gerileme ya da tamamen iyileşme gösterebilir. Bir çalışma bu şekilde iyileşme için ortalama süreyi 31 hafta olarak bildirmektedir.

Çinko insan vücudunda ortalama 2,3 g bulunan bir eser elementtir. Epitel dokunun tamiri, fibroblast proliferasyonu ve kolajen sentezinde rol oynar. Yarı ömrü yaklaşık 14 saattir.  

Sun ve arkadaşları 16 adet, ortalama yaşı 46 olan ve tamamı daha önce en az bir kez cerrahi ile tedavi edilmiş ve tekrarlamış granulom olgusuna oral çinko sülfat tedavisi uygulamıştır. Hastalara günde 3 kez 200 mg çinko sülfat verilmiştir. Granulom tamamen iyileştiğinde tedavi kesilmiştir. Granulomların tüm olgularda 4-12 hafta içerisinde tamamen iyileştiği görülmüştür. Tüm olgular bir yıldan daha uzun süre takip edilmiş ve tekrarlama görülmemiştir. Hastalara tedavi sürecinde başka herhangi bir tedavi yaklaşımı uygulanmamıştır.

Yılmaz, yukarıda özeti sunulan Su ve arkadaşlarının çalışması hakkında editöre bir mektup yazmış, çinko oksit kremin trakeo(s)tomi çevresindeki cilt inflamasyonunu ve açık yaralardaki aşırı granülasyon dokusu reaksiyonunu azaltmada antiinflamatuar etkinliği nedeniyle kullanıldığnı vurgulamıştır. Erişkin bir bireyin günlük çinko gereksiniminin 11 mg olduğunu, içerisinde 242 mg çinko bulunduracak günlük 600 mg.lık çinko sülfat tedavisinin günlük ihtiyacın 22 katını temsil ettiğine dikkat çekmiştir. Bu nedenle hastaların çinko eksikliği açısından değerlendirilip değerlendirilmediğini sormuş, hastaların çinko eksikliği yoksa bir yıldan daha uzun süren takip ile nasıl olup da mükemmel bir iyileşme gösterdiklerini merak ettiğini vurgulamıştır.

İlgili makaleler:

Sun G, et al. Zinc sulfate therapy of vocal process granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269:2087-90.

Yılmaz T. Zinc sulfate treatment of vocal process granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol online: 30 September 2012.

Fonksiyonel disfonide ses terapisinin etkinliği: Neredeyiz?

Fonksiyonel disfoni, ya da diğer adları ile “organik olmayan”, “hiperfonksiyonel” ya da “kas gerilim disfonisi”, yapısal veya nörolojik bir laringeal patoloji olmaksızın görülen ses bozukluğu olarak tanımlanabilir.  Kulak Burun Boğaz kliniklerine başvuran ses bozukluklarının en sık nedenidir. Nedenleri başta yanlış kullanım tekniği, sesin aşırı kullanımı ve uygunsuz larinks kas gerilimi olmak üzere çok faktörlüdür.

Fonksiyonel disfonide tercih edilen tedavi yöntemi ses terapisidir. Ses terapisinin iki ana amacı; hastanın sesinin normal ya da anatomik ve fizyolojik kapasitesinin elverdiği en iyi duruma getirilmesi ve hastanın mesleki, sosyal ve duygusal ses gereksinimlerinin karşılanmasıdır.  Ses terapisi genel olarak doğrudan ve dolaylı terapi yaklaşımlarının bir kombinasyonundan oluşur. Doğrudan tedaviler ses sisteminin değişik yönlerini özgün ve hedefe yönelik şekilde kontrol ve koordine etmek amacıyla yapılan egzersizleri içerir. Dolaylı yöntemler ise ses bozukluğunun oluşumuna ya da devam etmesine yol açan nedenlere yönelik hasta eğitimi, ses eğitimi, stresle baş etme ve genel relaksasyon yöntemlerini içerir.

2007 yılında yayınlanan Cochrane derlemesine göreses terapisinin faydalı olduğu yönünde orta düzeyde kanıt bulunduğu bildirilmiştir.  Bu derleme kriterlerine uygun yalnızca 6 adet gelişigüzel dağılımlı hasta raporlu sonuç ölçütleri kullanan toplam 163 hasta ve 141 kontrol içeren çalışma bulunmuştur. 3 çalışma doğrudan ve dolaylı yöntemlerin kombinasyonunu desteklerken, bazı hastalarda dolaylı yöntemlerin tek başına faydalı olduğu yönünde bulgular vardır. Cochrane derlemesinde (1) Metodolojik kalitesi yüksek (2) Ses sonuçlarının ölçümünde güvenilir, geçerli ve duyarlı, birden fazla ölçütü içeren (3) Terapi tekniğinin içeriğinin detaylı olarak açıklandığı ve değişik terapilerin rölatif faydalarını karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir. Rapor ettiğimiz bu derlemede 2007 derlemesinden sonra yer alan çalışmalar ele alınmıştır.

Metodolojik kalitenin yüksekliği

İlaç ve bazı tıbbi girişim çalışmalarındakinin aksine ses terapisi çalışmalarında katılımcılar çalışmaya kör olamaz ve plasebo tedavisi alamaz. Benzer şekilde, davranışsal girişim, adından anlaşıldığı üzere, gerek klinisyen gerekse hekim için bireye özgüdür.

2009 yılında bir adet tek-kör, randomize, kontrollü modifiye vokal fonksiyon egzersizleri çalışması yapılmıştır. 40 Vietnamlı kas gerilim disfonisi bulunan kadın öğretmende tam ses egzersizi protokolü ile minimal tedavi kontrol grubu karşılaştırılmıştır. Adapte edilmiş vokal fonksiyon egzersizleri ile doğrudan girişimin istatiksel olarak anlamlı derecede üstün olduğu görülmüş. 4 hafta sonunda ise minimal tedavi grubunda da olumlu değişiklik bulunduğu görülmüş ve daha çok sayıda hasta içeren ve daha uzun süreli takiplere ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir.

Dejonckere, 34 olguluk, koordinasyon terapisi (fonksiyonel, kişisel ve duygusal yönleri içeren holistik bir yaklaşım) ile konvansiyonel ses terapisini karşılaştırdıkları çalışmasında her iki kolda istatiksel anlamlı iyileşme görüldüğü , ancak ayrıca konvansiyonel tedavinin diğer yöntemden anlamlı derecede farklı olduğu rapor edilmiştir.

Mora, 40 hipofonksiyonel disfonili olguda bilgisayar tabanlı yoğun ses terapisi ile 3 ay takip sonunda istatiksel anlamlı sonuçlar elde etmiştir.

İki ayrı pilot çalışma ile laringeal manuel terapinin hiperfonksiyonel ses bozuklukları tedavisinde etkin olduğu görülmüştür.

Birçok çalışma tek bir uzman klinisyen tarafından uygulanan tekniğin etkinliğini rapor etmektedir. Gelecekteki çalışmalar bu etkinliğin başka klinisyenler tarafından tekrar edilebildiğinin gösterilmesi yönünde olmalıdır. Ayrıca tedavinin standardize edilebilmesi için uygulamanın detaylı tanımlamalarının yapılması gereklidir. Cochrane derlemesinden anlaşılacağı üzere şimdiye kadar tek bir çalışmada ses terapisinin içeriği açıklanmıştır ve sadece bir adet randomize kontrollü çalışma mevcuttur.

Sonuç ölçütleri

Tedavi sonucunu tam olarak ortaya koyabilmek için sesin çok boyutlu olarak değerlendirilmesi gereklidir. Değişik sonuç ölçütleri tam olarak korelasyon göstermemektedir ve tek bir sonuç ölçütü ile değerlendirme yapmak yanıltıcı olabilir. Algısal olarak, hakem içi ve hakemler arası güvenilirlik bildirilerek, GRBAS değerlendirme ölçütü kullanılmalıdır. Hastaların bireysel raporlaması için Ses Handikap endeksi ya da Vocal Performance Questionnaire kullanılmalıdır. Pertürbasyon analizlerinin güvenilirlik ve duyarlılığı açısından yeterli kanıt bulunamamıştır.  

Hiçbir çalışmada tedaviden birkaç hafta sonrasını içeren sonuçlar bulunmamaktadır. Fonksiyonel disfoni kronik ya da rekürren olabileceğinden uzun süreli sonuçlar önemlidir.

Terapi içeriği ve izafi fayda

Terapi içeriğinin spesifik, doğrudan, dolaylı, eklektik, holistik, konvansiyonel, bireysel, grup ile, terapist ile yoğun temas içeren, uzaktan, tamamen birey tarafından tek başına uygulanan çok değişik formları mevcuttur. Standardizasyon açısından bunun tanımlanması ve tekrar edilebilir olması gerekir. Belki de en büyük farklılıklardan birisi ise hasta-klinisyen iletişiminin sayıdısır. Derlemeye dahil edilen çalışmalarda bu rakam tek seans ile 72 seans arasında değişmektedir. Tedavi sonuçları rapor edilirken tedavisinin süresi yani seans sayısı da mutlaka dikkate alınmalıdır.

Daha detaylı bilgi için: Bos-Clark M ve Carding P. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19:160-4.

Dr. Haldun OĞUZ

www.haldunoguz.com

dr@haldunoguz.com

Çocuklarda Endoskopik Sinüs Cerrahisi: Olumlu ve Olumsuz Görüşler

Olumlu Bakış Açısı [Ramadan HH.]:

Çocukluk çağında görülen kronik rinosinüzit (KRS) karmaşık bir hastalıktır.

Çoğu çocuk oral antibiyotik, topikal nazal steroid, tuzlu su spreyleri ve antireflü ilaçlarından oluşan medikal tedaviye olumlu cevap verir.

Kistik fibrozis, hareketsiz silia anomalisi ve immün yetmezlik gibi rahatsızlıkları olan çocukların tanısı için özel önem gösterilmelidir. Alerji değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır.

Komplike rinosinüzit olgularında cerrahi tedavi bir gerekliliktir.

Çoğu Kulak Burun Boğaz (KBB) uzmanı, ilk cerrahi prosedür olarak adenoidektomiyi düşünmekte, endoskopik sinüs cerrahisini (ESC) adenoidektominin başarılı olmadığı durumlara saklamaktadır. Paranazal sinüs tomografi sonuçlarına göre yapılan değerlendirmelerde adenoidektominin başarısı % 52-56 arasında rapor edilmektedir. Adenoidler bakteriler için bir rezervuar görevi görmekte, KRS hastalarında biofilm içermektedir.

Pediatrik ESC başarısı ilk uygulayanları tarafından %80’den fazla olarak rapor edilmiştir. ESC’nin hayvan çalışmalarında büyümeyi etkilediği gösterilmiştir. 2002 yılında 67 olgu ile yapılan 10 yıllık bir takip çalışmasında ise çocuklarda yüz gelişimi üzerine etkisi olmadığı görülmüştür.

2004 yılında 200’den fazla olgu ile yapılan bir prospektif çalışmada yalnızca ESC’nin başarısı %75, ESC+adenoidektominin başarısı %87 olarak bildirilmiştir. Astımı olan ve sigara dumanı maruziyeti bulunan çocuklarda; sinüs hastalığı ağır olan çocuklarda ve yaşça daha büyük çocuklarda da ESC başarısının adenoidektomi ile birlikte uygulandığında daha fazla arttığı belirlenmiştir. 

Adenoidektomi ve ESC arasından bir başka aşama aramakta olan çalışmalar, adenoidektomi sırasında sinüs yıkaması yapılarak kültür alınmasını ve uygun sistemik antibiyotik kullanılmasını, bu şekilde uygulanacak tedavi ile başarı oranının %88 olduğunu rapor etmektedir.

ESC çocuklarda 2 dekattır uygulanmaktadır. Başarı oranları %75-88 oranında rapor edilmektedir. Majör komplikasyon oranı binde 6’dır. Sorulması gerek soru ne zaman ve hangi çocuk için gerekli olduğunun belirlenmesidir. 

Olumsuz Bakış Açısı [Brietzke SE.]:

Kanıta dayalı bilgiler gözden geçirildiğinde, KRS hastalarında basamaklandırılmış medikal tedavi çok etkindir. Bunun ötesinde adenoidektomi basit, güvenli ve etkin bir prosedürdür. Her gün artan bakteriyolojik ve moleküler bulgular adenoidlerin virülan bakteriler açısından rezervuar olduğunu işaret etmektedir. Adenoidektomi ile karşılaştırıldığında pediatrik ESC bariz şekilde daha karmaşık bir işlemdir. Risk profili, uzun dönem sonuçları açısında plasebo kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.

Sinüzit toplumdaki bireylerin yaklaşık %16’sını etkilemektedir. Medikal tedavi etkinliği mükemmeldir. Rekürren akut sinüzir ve KRS tedavisinde basamak tedavisi çok başarılı olmaktadır. Oral antibiyotik tedavisi çok faydalı olmaktadır. Tedavi başarısız olursa prevalan bakterilere ya da kültüre göre seçilen ortalama 5 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi ile %100 kısa dönem ve %89 uzun dönem (>12 ay) tedavi başarısı sağlanmaktadır. 2 haftalık intravenöz antibiyotik tedavisi öneren bir başka çalışmaya göre ise kısa dönem başarı oranı %89’dur. Bu nedenlerle girişimsel işlemlerden önce intravenöz antibiyotik tedavisi mutlaka düşünülmelidir.

Adenoidektomi KRS semptomlarının iyileştirilmesinde faydalıdır. 9 ilgili makaleyi tarayan bir çalışmaya göre postoperatif 3-9 ay takipte semptomlarda görülen subjektif düzelme %70 düzeyindedir. Dolayısı ile sadece adenoidektomi birçok hastada pozitif etki etmektedir. Sonuçlar kısa dönemli olarak rapor edildiği ve plasebo kontrolü olmadığı için %100 değerli olmasa da çok değerlidir. Adenoidektomi medikal tedaviden fayda görmeyen olgular için ikinci seçenek olmalıdır.

Adenoid yüzeyinde kolonize olan bakteriler tipik olarak sinüzite yol açan bakteriler ile aynıdır. DNA moleküler tiplemesi ile adenoid spesimeni ve lateral nazal duvardaki bakteriler %89 örtüşmektedir.

KRS hastalarının adenoidlerinin üzerinde %94 oranında biofilm tespit edilmektedir. Bu oran uyku apnesi nedeniyle adenoidektomi yapılan ogularda %2’dir.

Pediatrik ESC 10-15 yıldır uygulanmakla birlikte sonuçları net olarak tanımlanmamıştır. Genel olrak pediatrik ESC güvenli bir işlemdir. İyi tanımlanmış, nadir ancak ciddi kompliksyonları mevcuttur. Bunlar arasında serebrospinal sıvı fistülü ve kalıcı görme kaybı sayılabilir. Hayvan çalışmaları yüz gelişimi üzerine olumsuz etkiler bildirmiştir. Fotoğraflar ve tomografi takibi ile yapılan bir insan çalışmasında ise bu gösterilmemiştir.

ESC ve adenoidektomiyi karşılaştıran tek bir çalışma mevcuttur. O da prospektif olmakla birlikte randomize değildir. Hasta seçimkriterleri açık değildir. Bu iki cerrahiyi karşılaştıran çalışmalar ihtiyaç vardır.

ESC kısa dönem subjektif başarı oranı adenoidektomiye benzer olarak %60-70 olarak rapor edilmiştir. Başarısızlık nedenleri olarak alerjik rinit, pasif sigara maruziyeti, ağır polipozis, ağır BT skorları ve erkek cinsiyet gösterilmiştir. 

Güncel literatür medikal tedavi ve adenoidektomi faydasız olmadan pediatrik ESC’nin önemli bir tedavi rolü olduğunu desteklememektedir.

 Kaynaklar:

·         Ramadan HH. Endoscopic Sinus surgery in Children: Pro. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:698-9.

·         Brietzke SE. Endoscopic Sinus surgery in Children: Con. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137:699-701.